التوثيق
يبقى تركيزك على لقاء الرعاية.
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
Hysio علاج الجلد
يرتب Hysio لقاء الرعاية في علاج الجلد، من طلب المساعدة وحالة الجلد إلى الإجراء والتفسير والرعاية اللاحقة. وتبقى إفادة متلقي الرعاية وملاحظتك وقياساتك منفصلة بعضها عن بعض.
تقرير منظم بلغة مهنتك
من لقاء الرعاية إلى التقرير
يحول Hysio المعلومات المنطوقة إلى تقرير. ويمكنك اختيار صيغة التقرير المناسبة للمحادثة المراد توثيقها.
التوثيق
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
مساعدون بالذكاء الاصطناعي
مثال توضيحي: يعمل Hysio حاليًا بالهولندية والإنجليزية
أنت من يراجع ويقرر ما يتم حفظه.
في يوم عملك
تركيز أكبر على المحادثة، وكتابة أقل بعدها.
ذكر العبارات ذات الصلة ونتائجك وما تم الاتفاق عليه بصوت مسموع، ليسهل العثور عليها لاحقًا في تقريرك.
تظهر المعلومات تحت عناوين صيغة التقرير المختارة، ليسهل عليك مراجعتها قسمًا قسمًا.
التحقق من الأسماء والوقائع وما تم الاتفاق عليه، وتعديل النص عند الحاجة قبل استخدام التقرير في ملفك.
التجربة بنفسك
يمكنك تجربة Hysio مجانًا لمدة 14 يومًا، أو حجز عرض توضيحي شخصي.
لفريقك
إجابة موجزة
يجمع Hysio معلومات علاج الجلد لكل لقاء رعاية، مع مساحة للتاريخ المرضي للجلد والفحص بالنظر والجس والقياسات المرتبطة بدواعي العلاج والرعاية اللاحقة المتفق عليها. ويبقى المصدر ظاهرًا، فلا يتحول منظور متلقي الرعاية كما ورد على لسانه إلى ملاحظة، ولا تتحول الملاحظة إلى قيمة قياس.
هنا ترى لكل لقاء ما يوثقه Hysio عن حالة الجلد والندبات والوذمة، وما تقيمه أنت بنفسك بصفتك أخصائيًا في علاج الجلد.
«Hysio لقاء علاجي في علاج الجلد» هي صيغة التقرير المخصصة للقاء علاجي في علاج الجلد يتضمن إجراء نُفذ فعليًا، مثل التصريف اللمفاوي اليدوي أو العلاج بالضغط أو علاج الندبات. ويتبع البناء أقسام الملخص، وS. ذاتي، وO. موضوعي، وA. تحليل، وP. خطة، وهو تقسيم ملاحظات سير العلاج الذي يذكره الدليل الإرشادي للجمعية الهولندية لأخصائيي علاج الجلد (NVH) للقاء العلاجي. وبذلك تأتي إفادة متلقي الرعاية، وما لاحظته بالنظر والجس، ورأيك فيه، في أقسام منفصلة. أما الحصر الأول للحالة فمكانه التقييم الأولي وليس هذه الصيغة. [1] [3]
للتقييم الأولي في علاج الجلد، بما يشمله من طلب المساعدة والتاريخ المرضي للجلد والتوقعات وسياق العلاج، تكون «Hysio تقييم أولي في علاج الجلد» هي الصيغة المناسبة في ملف علاج الجلد. ويمتد التقسيم من الملخص و«تسجيل الحالة والمسار»، مرورًا بأخذ التاريخ المرضي والفحص والتحليل، وصولًا إلى خطة علاج الجلد. ويبقى مسار تسجيل الحالة، سواء كان إحالة أو وصولًا مباشرًا، حقيقة مصدرية ولا يتحول إلى حكم ناتج عن الفحص التمهيدي. وإذا لم يذكر متلقي الرعاية موضعًا في الجلد أو علاجًا سابقًا أو قياسًا، يبقى مكانه في الملف فارغًا ولا يُستكمل. [1] [4]
صيغة «Hysio تقرير حالة الجلد والإجراءات في علاج الجلد» مخصصة لحالة الجلد والفحص بالنظر والجس والقياسات المأخوذة فعليًا وإجراء منفذ ضمن لقاء واحد. ولا تتبع هذه الصيغة تقسيمًا بالحروف، بل تضم الأقسام: «حالة الجلد والإجراءات»، و«التحليل في علاج الجلد»، و«Hysio الإضافي». ولا يكتسب قياس المحيط أو قياس الحجم أو اختبار الوذمة الانطباعية أو علامة Stemmer معنى إلا مع ذكر الطريقة والموضع والجانب ووقت القياس. والموافقة على إجراء منفصل مستقلة عن القبول بخطة العلاج، ولا تُستنتج منه أبدًا. [1] [5]
لتقييم أهداف علاج الجلد وسير العلاج والقياسات المتكررة ومنظور متلقي الرعاية والرعاية اللاحقة، تكون «Hysio تقييم ورعاية لاحقة في علاج الجلد» هي الصيغة المناسبة. وتمتد أقسامها الثمانية من إطار التقييم مع أهداف العلاج، مرورًا بسير العلاج والنتائج وتحقيق الأهداف، وصولًا إلى المتابعة والرعاية اللاحقة واختتام العلاج. والقياس المتكرر الذي لم يُؤخذ لا تُستكمل نتيجته؛ فلا يُحسب فرق أو حجم أو اتجاه. وما يرويه متلقي الرعاية عن التحسن يبقى إفادة، ولا يصبح نتيجة علاج مثبتة. [1] [6]
ترتب صيغة «Hysio تقرير حالة الجلد والإجراءات في علاج الجلد» المعلومات المنطوقة داخل ملف علاج الجلد بحسب الدور الذي أدته في اللقاء. فإفادة متلقي الرعاية ترد بصيغة الكلام غير المباشر، وفحصك بالنظر والجس يظهر بوصفه ملاحظتك الخاصة، ويحمل القياس طريقته وموضعه وجانبه وقيمته. والإجراء المعلن عنه يبقى نية، ولا يوصف أبدًا بأنه منفذ. أما الكلام غير المفهوم أو الناقص فلا يُعاد بناؤه، بل يبقى دون استكمال إلى حين استكمالك له. وبذلك يبقى القياس، عند إعداد التقارير بالصوت في علاج الجلد، ظاهرًا دائمًا بوصفه قياسًا. [1] [2] [5]
تبقى بنية التقرير في رعاية الجلد والوذمة، في اللقاء العلاجي، صيغة تقرير وليست مصدرًا للمحتوى المهني. فلا يختار Hysio علاجًا أو وسيلة ضغط أو منتجًا أو جهازًا أو إعدادًا، ولا يحسب درجة أو حجمًا أو فرقًا، ولا يضع تشخيصًا جلديًا. ولا تصدر عنه كذلك إحالة أو درجة استعجال أو كود فوترة. وإذا لم يُذكر الألم أو الحكة، يبقى ذلك مجهولًا ولا يُعد غائبًا. وإضافة الاستنتاج أو اختيار العلاج في علاج الجلد تعود إليك وحدك. [1] [2] [3]
في ملف علاج الجلد يفصل أخصائي علاج الجلد بين رواية متلقي الرعاية وفحص الجلد بالنظر والجس والقياس المأخوذ وتقييمه الخاص، بحسب مصدر كل منها الفعلي. فما يرويه متلقي الرعاية عن الحكة أو الشد أو الشعور بالثقل يبقى إفادة بصيغة الكلام غير المباشر. وما لاحظته من لون أو سطح أو خصائص الندبة هو ملاحظتك. ورد الفعل أثناء الاختبار استجابة من متلقي الرعاية وليس نتيجة بعد. وتحديد النتيجة والتفسير المهني يعود إليك وحدك. [1] [2] [3]
قبل الحفظ في ملف علاج الجلد يقارن أخصائي علاج الجلد موضع الجلد وجانب الجسم والطريقة والقيمة والوحدة ووقت القياس بالملاحظة المدونة الأصلية. ثم يجري التحقق من أن إفادة متلقي الرعاية لم تُكتب على أنها ملاحظة لأخصائي علاج الجلد، ومن أن الإجراء المزمع لم يرد على أنه منفذ، ومن أن كل لحظة موافقة ترتبط بالهدف الصحيح. والاختبار الذي لم تُذكر نتيجته صراحة يبقى كما هو. ولا يأتي حفظ النص إلا بعد التأكد من صحة المصدر ولغة المهنة. [1] [2] [3]
لا يوجد وعد بربط تلقائي بين ملف علاج الجلد وكل نظام للملفات الطبية. فنقل النص ومراجعته في نظامك بيدك. ويستحق الانتباه خصوصًا موضع الجلد والجانب وطريقة القياس وتاريخه والنسخة الصحيحة من الرعاية اللاحقة، لأن هذه البيانات تحديدًا هي التي تتغير عند القص واللصق. أما من يحق له الحفظ وأي نسخة تسري، فتنظمهما عيادتك في سياسة الملفات الخاصة بها. وبذلك يبقى النقل عملًا بشريًا. [1] [2] [3]
لملف علاج الجلد يختار أخصائي علاج الجلد بين اللقاء العلاجي والتقييم الأولي وحالة الجلد والتقييم بحسب الهدف الفعلي للقاء. فالإجراء المنفذ مع رد فعل مباشر من متلقي الرعاية يخص اللقاء العلاجي. والحصر الأول للحالة مع طلب المساعدة وخطة العلاج يخص التقييم الأولي. ولقاء الفحص المنفصل الذي يشمل الفحص بالنظر والجس والقياسات يخص حالة الجلد. واستعراض الأهداف والقياسات المتكررة والرعاية اللاحقة يخص التقييم. وعند الشك تناسب الصيغة التي تصف اللقاء كما جرى فعلًا. [1] [2] [6]
يوثق أخصائي علاج الجلد تسجيل الحالة وطلب المساعدة في ملف علاج الجلد مع المصدر ووقت اللقاء وكلمات متلقي الرعاية نفسها. وفي «Hysio تقييم أولي في علاج الجلد» يرد ذلك تحت «تسجيل الحالة والمسار»، منفصلًا عن أخذ التاريخ المرضي والفحص. ومن المهم تدوين ما إذا كان الشخص قد وصل عبر جهة إحالة أو عبر الوصول المباشر؛ فهذه حقيقة مصدرية وليست حكمًا بشأن دواعي العلاج أو الاستعجال. وإذا غاب توقع متلقي الرعاية، يبقى هذا السطر فارغًا. [2] [4]
يأتي تاريخ الجلد والتوقعات في ملف الجلد من كلمات متلقي الرعاية، لكنهما يجيبان عن سؤالين مختلفين. فتاريخ الجلد يصف المسار: منذ متى، وبعد أي عملية جراحية أو علاج إشعاعي أو جرح، وما الذي جرت تجربته سابقًا. أما التوقع فيصف ما يأمله الشخص من العلاج. لذلك لا يوضعان في جملة واحدة. ويشكل فحصك بالنظر والجس والقياس مصدرًا ثالثًا. وحتى في الأعمال الإدارية بالذكاء الاصطناعي يأخذ هذا المصدر موضعه الخاص ووقت قياسه. [2] [4]
ضمن المنهجية المهنية لعلاج الجلد (Huidtherapeutisch Methodisch Handelen) يُوثق الفحص بالنظر والجس في مرحلة الفحص، بعد أخذ التاريخ المرضي وقبل التحليل وخطة العلاج. وفي «Hysio تقرير حالة الجلد والإجراءات في علاج الجلد» يرد كل منهما تحت عنوان خاص ضمن قسم «حالة الجلد والإجراءات»، بجانب سياق الفحص والاختبارات والقياسات. ويصف الفحص بالنظر اللون والشكل والسطح وخصائص الندبة؛ ويصف الجس قابلية الانزلاق والقوام والانطباع عند الضغط. ولا تستنتج الصيغة نفسها من هذه النتائج سببًا أو اختيار علاج؛ فهذه الخطوة تبقى من عملك. [2] [5]
يُنقل وصف الندبة فقط من الملاحظة المدونة التي يجتمع فيها الموضع والجانب ووقت اللقاء. ويوصف اللون والسماكة والليونة وقابلية الانزلاق والطول بالوحدة التي يذكرها المصدر، دون تحويل أو تقريب. ومع مقياس POSAS 3.0 يلزم ذكر الإصدار الذي استخدم والمقياس الذي جرت تعبئته وتاريخ القياس، لأن تقييم متلقي الرعاية وتقييمك يبقيان منفصلين. وإذا تناقضت ملاحظتان مدونتان، يُحفظ المصدران كلاهما، ولا يأتي التصحيح إلا بعد التحقق. [2] [5]
في ملف الجلد يعطي أخصائي علاج الجلد نتائج الوذمة درجة اليقين نفسها التي في المصدر. فيُكتب ما قسته وما وجدته بالجس: المحيط بالسنتيمترات عند نقطة قياس محددة، والحجم مع الطريقة المستخدمة، والوذمة الانطباعية أو علامة Stemmer مع تقييمك الخاص. ونقص المحيط نتيجة قياس، وليس دليلًا على أن العلاج بالضغط قد نجح. ومع إعداد التقارير بالصوت يبقى القياس الذي لم يُجر مفتوحًا. [2] [5]
في ملف علاج الجلد يختار أخصائي علاج الجلد، عند الألم أو الحكة، السياق الذي يجعل اللقاء مفهومًا: الموضع والجانب، ومتى تظهر الشكوى، وما يثيرها أو يخففها، وهل ظهرت أثناء الإجراء أو بعده. وإذا استخدم متلقي الرعاية مقياسًا مثل VAS أو NRS، يُنقل الرقم المذكور مع ذلك المقياس. أما الخلفية التي لا تضيف شيئًا لهذا اللقاء فلا مكان لها في التقرير. وتحديد ما يبقى ضروريًا يعود إليك. [2] [3]
لا يُربط مقياس POSAS 3.0 في ملف علاج الجلد إلا بقياس أجريته فعليًا. ويدون الإصدار، والمقياس الذي جرت تعبئته، وموضع الندبة وجانبها، والنتيجة، وتاريخ إجراء القياس، بقدر ما يذكره المصدر. ويبقى مقياس متلقي الرعاية ومقياس المراقب الخاص بك منفصلين، ولا تبديل بينهما ولا جمع لهما أبدًا. ولا تُمنح درجة استنادًا إلى صورة. وما تعنيه النتيجة سريريًا يعود تقييمه إليك. [2] [5] [10]
يُوثق في ملف علاج الجلد هدف العلاج والقبول المعطى وموعد المتابعة بوصفها ثلاث حقائق منفصلة. ويُدون ما يستند إليه الهدف، وما وافق عليه متلقي الرعاية تحديدًا، ومن ينفذ المتابعة ومتى. فالقبول بخطة العلاج، والموافقة على إجراء منفصل، والموافقة على مشاركة البيانات لحظات مختلفة؛ ولا يترتب أحدها على الآخر أبدًا. ثم إن الخطة ليست تنفيذًا بعد. والحرص على هذا الترابط يعود إليك. [2] [3]
لمواعيد المتابعة تكون «Hysio لقاء علاجي في علاج الجلد» صيغة التقرير الأقرب إلى سلسلة علاج جارية: يرد الموعد تحت P. خطة، في اللقاء الذي جرى الاتفاق عليه فيه. أما عند اختتام مرحلة العلاج، فمكان الرعاية اللاحقة والمتابعة وتسليم الحالة هو صيغة التقييم والرعاية اللاحقة. لذلك يكون الاختيار بحسب اللحظة التي يقع فيها الموعد لا بحسب الموضوع. وصيغة التقرير لا تختار شيئًا من تلقاء نفسها. [2] [3]
عند اختتام العلاج يبقي ملف علاج الجلد النتيجة كما يراها متلقي الرعاية، وآخر نتائجك، والقياسات المتكررة فعليًا، والرعاية اللاحقة المتفق عليها، منفصلة بعضها عن بعض. ولا يُقارن القياس المتكرر إلا بقياس سابق عند النقطة نفسها وبالطريقة نفسها وعلى الجانب نفسه. وقياس المتابعة الذي لم يجر لا تُستكمل نتيجته. وفي الرعاية اللاحقة يُدون ما قدمته، مثل الضغط أو العناية بالجلد أو الإدارة الذاتية، وموعد العودة. أما الاستنتاج النهائي والمصادقة على النص فيبقيان من عملك. [2] [6]
تحدد مصادر NVH المعيار المهني لرعاية الجلد من حيث المضمون؛ وتنظم المادة 34 لقب التأهيل المحمي، دون قيد في سجل BIG الهولندي للمهن الصحية ودون نظام تأديبي قانوني. وتسري إلى جانب ذلك القواعد العامة للرعاية: قانون اتفاق العلاج الطبي في هولندا (WGBO) فيما يخص واجب الاحتفاظ بالملف والموافقة، وقانون جودة الرعاية والشكاوى والنزاعات في هولندا (Wkkgz) فيما يخص الشكاوى، واللائحة العامة لحماية البيانات (GDPR، وتسمى بالهولندية AVG) فيما يخص البيانات الشخصية. فللمعيار المهني وللتشريع مصدران مختلفان، ويُدون لكل نقطة أي المصدرين هو المتبع. ويبقى اتفاق العيادة إلى جانب ذلك محليًا بشكل واضح. [7] [8] [11]
يصف دليل NVH الإرشادي الصادر عام 2017 ما ينبغي أن يرد في الملف بطريقة يمكن تتبعها من التاريخ المرضي للجلد والملاحظات والقياسات والأهداف والرعاية اللاحقة. ويتوافق الدليل مع مراحل المنهجية المهنية لعلاج الجلد: الفحص التمهيدي أو الإحالة، وأخذ التاريخ المرضي، والفحص، والتحليل، وخطة العلاج، والعلاج، والتقييم، واختتام العلاج. ويُستخدم فقط الجزء المنطبق على لقائك، مع تدوين إصدار الوثيقة. ويبقى اتفاق العمل المحلي إلى جانب ذلك اتفاقًا خاصًا بالعيادة بوضوح، لا معيارًا وطنيًا. [8]
يحمل أخصائي علاج الجلد لقب تأهيل معترفًا به قانونًا، لكنه لا يُقيد بموجبه في سجل BIG. وتتم حماية اللقب عبر المادة 34 من قانون المهن الفردية في الرعاية الصحية في هولندا (Wet BIG)؛ أما النظام التأديبي القانوني الخاص بالمادة 3 فلا يسري هنا. ومع ذلك يسري عليك قانون WGBO وقانون Wkkgz والمعايير المهنية لمهنتك. وإذا كان لديك دور ثان في الرعاية، فمكان تلك الصفة في الملف منفصل، ولا تُخلط بدور أخصائي علاج الجلد. [11]
عندما يسري قانون Wkkgz، توثق عيادة علاج الجلد وقائع الشكوى ومتابعتها دون أن تربط بها حكمًا قانونيًا من عندها. ويُدون من أبلغ بماذا ومتى، وأي علاج أو إجراء تعلقت به الشكوى، وما الخطوات المتخذة، وما الاتفاق الذي تلاها. ويبقى هذا التوثيق منفصلًا عن ملف علاج متلقي الرعاية. أما نظام الشكاوى وجهة تسوية النزاعات المعمول بهما، فتحددهما عيادتك بنفسها وتدونهما في إجراءاتها الخاصة. [13]
تنتج مدة الحفظ المناسبة عن علاقة العلاج والقواعد السارية؛ ودليل NVH الإرشادي ليس مصدرًا مستقلًا لهذه المدة. وإذا كان اللقاء يندرج ضمن عقد علاج طبي، تسري المدة المنصوص عليها في قانون WGBO، وهي عشرون عامًا من لحظة تدوين البيان، أو مدة أطول إذا اقتضت ذلك أصول الممارسة المهنية الجيدة. أما العمل خارج هذا العقد فتقيم عيادتك أساسه القانوني بشكل منفصل. ومن المهم تدوين العلاقة والإصدار والمدة التي جرى تقييمها، وإعادة التحقق عند أي تغيير. [8] [12]
يقيم سجل الجودة الهولندي للمهن الصحية المساندة (Kwaliteitsregister Paramedici)، ضمن أمور أخرى، تطوير الكفاءة المهنية لدى أخصائيي علاج الجلد، ولا يمنح أي صلاحية بموجب المادة 3 من قانون Wet BIG. فالتسجيل في سجل الجودة يدل على الخبرة العملية والتعليم المستمر خلال فترة معينة، لا على حماية اللقب أو النظام التأديبي. ويُذكر في معلومات عيادتك اسم السجل والمعايير المطبقة وتاريخ الصلاحية الذي اطلعت عليه. وتخضع معايير السجل للمراجعة، لذلك تُراجع صفحة السجل قبل نشر هذه الصفة في أي مكان. [9] [11]
في علاج الجلد يُوثق السؤال الذي طرح بشأن العلاج أو الإجراء، والجواب الذي قدمه متلقي الرعاية، ووقت ذلك. وتبقى أربع لحظات موافقة منفصلة: التواصل أو تبادل البيانات مع طبيب الأسرة، والقبول بخطة العلاج، والموافقة على إرسال رسالة عند الوصول المباشر، والموافقة على إجراء منفصل أو إجراء محجوز قانونًا. ولا تُستنتج أي منها من غيرها. والصمت ليس موافقة، وقراءة النص قبل الحفظ تعود إليك. [4] [8]
لا يتضمن تسليم الحالة إلا معلومات الجلد الضرورية، والمستلم الصحيح، وتمييزًا واضحًا بين ما أفاد به متلقي الرعاية وما وقفت عليه أنت. ومن المهم التحقق مسبقًا من الغرض والأساس القانوني والنطاق: فنادرًا ما تحتاج جهة الإحالة إلى الملف الكامل. ولا تُشارك الصور السريرية إلا عندما يقتضي الغرض ذلك ويكون متلقي الرعاية قد وافق عليه. ويلزم التحقق من الوجهة قبل الإرسال، مع استخدام طريقة الإرسال التي اتفقت عليها عيادتك لهذا الغرض. [6] [8] [12]
يحدد أخصائي علاج الجلد التقييم المهني للجلد، وأهمية قيمة القياس، والنص الذي يُحفظ في النهاية. وفي عيادة تضم عدة معالجين، يلزم الاتفاق على من يراجع ومن يحفظ النسخة النهائية. ويمكن لمتدرب أو مساعد القيام بعمل تحضيري، لكن الاستنتاج المهني يبقى للمعالج الذي أجرى اللقاء. ويرتب Hysio المعلومات ولا يصدر حكمًا على حالة الجلد أو النتيجة أو المتابعة. [2] [3]
عند الرجوع إلى وثيقة من NVH ينظر في سنة النشر ونطاق التطبيق معًا، مع التحقق مما إذا كان إصدار أحدث يحل محل الفقرة المستخدمة. وملف المهنة والدليل الإرشادي لتوثيق الملفات وثيقتان مختلفتان، لكل منهما وتيرة مراجعة خاصة؛ لذلك يُدون إصدار كل منهما أو تاريخ الاطلاع عليه. وإذا خالف اتفاق عمل محلي ذلك، يبقى منفصلًا بشكل ظاهر. ولا تُعتمد فقرة جديدة إلا بعد تحديد النص القديم الذي يسقط بها. [7] [8]
لا تدخل درجة POSAS أو قياس الوذمة أو أي نتيجة أخرى في علاج الجلد إلى الملف إلا إذا أجريت القياس فعليًا. ويشمل ذلك في الممارسة اليومية، من بين أمور أخرى، قياس المحيط وقياس الحجم واختبار الوذمة الانطباعية وعلامة Stemmer ومقياس POSAS 3.0 وDLQI وVAS أو NRS. ويُدون لكل قياس الأداة والموضع والجانب والقيمة مع الوحدة والتاريخ. ولا توجد مجموعة قياسات أساسية إلزامية لهذه المهنة، ولا تُحسب الدرجة الناقصة. [2] [5] [10]
في لقاء علاجي يتناول الجلد أو الندبة أو الوذمة يستخدم أخصائي علاج الجلد لغة مهنته لا لغة مهنة مجاورة. فالتصريف اللمفاوي اليدوي والعلاج بالضغط والتدريب على ارتداء ملابس الضغط وعلاج الندبات من صميم هذه المهنة؛ أما مفاهيم العلاج الطبيعي مثل التحريك أو مدى الحركة فليست منها. ولا يُنقل التشخيص الجلدي إلا حرفيًا، مع ذكر الطبيب مصدرًا له. ويبقى كل مصطلح مرتبطًا بالموضع والجانب ووقت القياس، ومن المهم التحقق قبل الحفظ من أنه يقول بدقة ما قصدته. [2] [3] [7] [8]
يترك أخصائي علاج الجلد الجزء المعني من ملف علاج الجلد فارغًا عندما لا يذكر المصدر شيئًا عن الفحص بالنظر أو الجس. فالخاصية غير المذكورة تبقى مجهولة، ولا تُدون على أنها طبيعية أو غائبة. وإذا أجريت اختبارًا دون ذكر نتيجته، يبقى ذلك كما هو ولا تُختلق له قيمة. ويمكنك السؤال عما لا يزال مطلوبًا، أو تدوين غياب هذا البيان بشكل ظاهر. [2] [5]
عند التناقض بشأن خصائص الندبة يحفظ أخصائي علاج الجلد في ملف علاج الجلد الإفادتين كلتيهما بمصدرهما ووقتهما وصياغتهما. فإذا قال متلقي الرعاية إنه يشعر بأن الندبة أكثر ليونة بينما أظهر جسك تيبسًا، فهاتان نتيجتان متجاورتان وليستا خطأ. أما التصحيح الواضح أثناء اللقاء نفسه فيُنقل كما هو. وإذا بقي التناقض، يُوضح البيان الذي يحتاج إلى تحقق، ولا يأتي الإصلاح إلا انطلاقًا من الملاحظة المدونة الأصلية. [2] [3]
الحد المتعلق بنتائج الوذمة هو أن بنية التقرير في رعاية الجلد والوذمة تصف ولا تفسر. فزيادة المحيط أو علامة Stemmer الإيجابية لا تتحول إلى تحديد لمرحلة الوذمة ولا إلى سبب ولا إلى دواعي استخدام الضغط. ولا يُحسب فرق في الحجم، ولا تتحول الإفادة عن الشعور بالثقل إلى نتيجة موضوعية. أما ما يعنيه القياس سريريًا والمتابعة المناسبة له، فتحديدهما يعود إليك ضمن حدود خبرتك المهنية. [2] [5]
عند ألم غير متوقع أو حكة أو نتيجة مقلقة في الجلد، يصف ملف علاج الجلد أولًا ما يفيد به متلقي الرعاية، ثم ما لاحظته بالنظر والجس، مع الموضع والجانب والوقت. ومن المهم أيضًا ذكر ما قمت به وأي متابعة جرى الاتفاق عليها معًا، مثل التشاور مع طبيب الأسرة. ولا تحدد صيغة التقرير درجة الاستعجال من تلقاء نفسها، ولا تقترح إحالة، ولا تحول ملاحظتك إلى حكم بأن الحالة مطمئنة أو غير مطمئنة. فاتخاذ هذا القرار وتدوينه يعودان إليك. [2] [3]
في ملف علاج الجلد يبقى وصف متلقي الرعاية للحكة أو الألم منفصلًا عن فحصك بالنظر والجس، ويبقى الاثنان منفصلين بدورهما عن القياس المأخوذ بطريقته وموضعه ووقت قياسه. وتُرفق بالمعلومات الواردة من جهة الإحالة أو الطبيب مصدرها. وتبقى الخطة أو النية منفصلة عما نُفذ فعليًا. وبعد ذلك فقط يأتي تقييمك، الذي يجمع هذه الأجزاء دون أن يستنتج منها بنفسه سببًا أو أثرًا. [5]
لا تُدرج درجة POSAS أو أي قياس آخر للجلد إلا إذا كان أخصائي علاج الجلد قد أجرى ذلك المقياس فعليًا. أما الدرجة الناقصة أو التصنيف أو مرحلة الوذمة أو كود الفوترة، فلا يجري استكمالها ولا حسابها. ويبقى الإصدار والموضع والجانب والقيمة والتاريخ كما يذكرها المصدر، دون تحويل إلى وحدة أو مقياس آخر. ولا يُحول هدف العلاج أو الوصف الحر للجلد إلى كود. أما المعنى السريري فتقييمه يعود إليك. [2] [3] [10]
يبقى تحسن الجلد كما يشعر به متلقي الرعاية وقياس الجلد الموضوعي نتيجتين مختلفتين. لذلك يُكتب أن متلقي الرعاية يفيد بشد أقل، وأن المحيط نقص عند نقطة محددة، دون دمج الأمرين في نتيجة واحدة. والتغير بين قياسين لا يثبت أن العلاج هو سببه؛ فهذه المقارنة غائبة عن لقاء يُوثق في الملف. ومن المهم صياغة تفسيرك بوصفه حكمًا مهنيًا، يظهر بوضوح بجانب النتائج التي يستند إليها. [2] [6]
قبل الحفظ في ملف علاج الجلد تُقارن مواضع الجلد وجانب الجسم وطريقة القياس وتاريخه بالملاحظة المدونة التي جاءت منها. ثم تأتي مراجعة أربعة أسئلة: هل كل نتيجة مقرونة بمصدرها الصحيح، وهل خلا النص من تدوين إجراء مزمع على أنه منفذ، وهل ترتبط كل لحظة موافقة بهدفها، وهل بقي البيان الناقص دون استكمال. وأخيرًا تُحذف كل جملة تضيف من تلقاء نفسها استنتاجًا أو قيمة قياس أو اختيار علاج. وبعد ذلك تأتي مصادقتك على النص. [2] [6]
يجد أخصائي علاج الجلد الذي ينظر في تكلفة Hysio ثلاثة اشتراكات: Starter بسعر €20، وPro بسعر €40، وUnlimited بسعر €80 شهريًا، غير شاملة ضريبة القيمة المضافة. وعند الدفع السنوي تدفع عن عشرة أشهر وتحصل على اثني عشر شهرًا. ولا توجد تعرفة مهنية منفصلة لعلاج الجلد. وتعرض صفحة الأسعار ما يسري حاليًا. أما تكلفة إعداد التقارير بالصوت وصيغة التقرير المناسبة للقاء، فهما اعتباران منفصلان. [14]
لا تُعالج بيانات الجلد ومواضع العلاج وأي صور إلا إذا كانت ضرورية لهدف الرعاية المتفق عليه. ومن مسؤولية العيادة أن تحدد من يحق له الاطلاع على ملف علاج الجلد وتعديله وحفظه وإرساله، وعلى أي أساس قانوني تُستخدم الصور السريرية. كما تحافظ العيادة على اتفاقية معالجة البيانات وسجل أنشطة المعالجة مكتملين ومنظمين، وتصف الدعم في التوثيق ضمن بيان الخصوصية الخاص بها. وتبقى هذه المسؤولية على العيادة ولا تنتقل إلى الجهة المزودة. [15] [16]
لملف علاج الجلد يقارن أخصائي علاج الجلد بين الكتابة اليدوية والإملاء. فالكتابة اليدوية تستغرق وقتًا، لكنها تُبقي النص قريبًا من صياغتك الخاصة. أما الإملاء فيعطي نصًا حرفيًا يعود إليك ترتيبه لاحقًا بحسب أخذ التاريخ المرضي والفحص والخطة. وروبوت المحادثة العام لا يعرف طرق القياس لديك ولا مقاييس الندبات ولا لحظات الموافقة، ولا يفصل بين المصادر. أما التوثيق الخاص بالمهنة فيضيف هذا الترتيب تحديدًا. وفي كل أسلوب عمل تبقى مراجعتك الخاصة قبل الحفظ هي الحاسمة. [2]
يمكن لعيادة علاج الجلد تقييم Hysio، بما في ذلك صيغ تقارير علاج الجلد الخاصة بالمهنة، خلال 14 يومًا. ويشمل الاختبار التسجيل الصوتي والترتيب والنقل إلى نظامك الخاص. ومن المفيد اختيار نوع واحد واضح من اللقاءات، مثل علاج وذمة أو ندبة، والانتباه إلى صحة موضع الجلد والجانب وطريقة القياس والتاريخ. ويُدون الوقت الذي تستغرقه التصحيحات. وبعد انتهاء الفترة تُناقش مع فريقك ما لاحظته فعليًا. [14]
مسار النص يعود تنظيمه إليك: فلا يوجد ربط تلقائي مع كل نظام للملفات الطبية، لذلك يُنسخ التقرير ويلصق النص في الجزء الصحيح من الملف. ومن المهم أن تُوصف الوذمة وحالة الجلد وأي قياس جرى فعليًا في ذلك النظام بالدقة نفسها الموجودة في المصدر، لأن الموضع والجانب والوحدة والتاريخ أسرع ما يتغير عند القص واللصق. ثم تأتي مراجعة التنسيق والعناوين والتاريخ، وتكييف النص مع تقسيم الحقول لديك. [2]
يتحقق أخصائي علاج الجلد قبل الحفظ من أن موضع الجلد وقيمة القياس وهدف العلاج والرعاية اللاحقة جاءت من المصدر الصحيح. وينظم ذلك بوصفه خطوة ثابتة: من يراجع، وفي أي وقت، وما العلامة التي تدل على أن التقرير جاهز. ويلزم الاتفاق على من يحفظ النسخة النهائية وكيف يبقى التصحيح قابلًا للتتبع. وفي الأسابيع الأولى تُؤخذ عينات عشوائية، ويُناقش ما يظهر فيها. وهكذا تبقى المراجعة اتفاق عمل لا تصرفًا عرضيًا. [2] [3]
تُصحح درجة POSAS أو موضع الجلد أو تاريخ القياس انطلاقًا من ملاحظة الجلد المدونة الأصلية لا من الذاكرة. ويقتصر الإصلاح على الخطأ وحده، مثل المقياس الذي جرت تعبئته أو الجانب أو التاريخ، دون أن يتغير معه سهوًا هدف العلاج أو الرعاية اللاحقة. وتبقى النسخة السابقة قابلة للتتبع، ليظل ما كان مكتوبًا ظاهرًا. ويُدون من راجع التصحيح وأي نسخة تحتفظ بها سياسة عيادتك. وعند الشك في المصدر، تبقى القيمة دون استكمال بدل تقديرها. [2] [3]
إذا غاب هدف العلاج أو القبول في ملف علاج الجلد، يرجع أخصائي علاج الجلد أولًا إلى مصدر التقييم الأولي أو خطة العلاج في اللقاء نفسه. ولا يجوز أن تحل نتيجة قياس أو ملاحظة مدونة عن الرعاية اللاحقة محل هذه الإجابة، والموافقة على هدف لا تسري على هدف آخر. وإذا لم يرد ذلك في أي مكان، يسأل عنه في اللقاء التالي أو يُوسم الجزء بوضوح على أنه مجهول. ولا يُستكمل أي شيء أبدًا من الروتين أو من تقرير سابق. [2] [3]
يقاس أي توفير محتمل للوقت في تقييم علاج الجلد دائمًا لنوع اللقاء نفسه، وإلا فالمقارنة تكون بين أمرين مختلفين. وتُدون الدقائق بشكل منفصل للإملاء، ولمراجعة موضع الجلد وقيمة القياس، وللتصحيحات، وللرعاية اللاحقة، وللنقل إلى ملفك. وتكون البداية بقياس أساسي لأسلوب عملك الحالي على مدى بضعة أسابيع. ولم يُحدد لعلاج الجلد رقم مستمد من الممارسة، لذلك يكون الاعتماد على قياسك الخاص لا على نسبة توفير عامة. [2]
عند بدء الاستخدام، تكون البداية بنوع واحد من لقاءات الجلد، مع تعيين أخصائي علاج جلد يراجع نصوص التقارير الأولى. ويُحدد كيف يجري التحقق من موضع الجلد وطريقة القياس والقيمة والتاريخ، ومن يحق له الحفظ، وكيف يبقى التصحيح قابلًا للتتبع. وتُنظم ترتيبات الخصوصية ومسار الملف قبل البدء، لا بعده. ولا يكون التوسع إلى نوع لقاء ثان إلا عندما يثبت أن مطابقة المصدر ولغة المهنة والنقل إلى ملفك تسير على نحو جيد. [2]
ينشئ Hysio التقرير. وتبقى مسؤولية ما يُحفظ في الملف لك.