التوثيق
يبقى تركيزك على لقاء الرعاية.
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
Hysio طب الأمراض الجلدية
يرتب Hysio أقوالك وملاحظاتك خلال اللقاء في طب الأمراض الجلدية: سبب اللقاء، والموجودات الجلدية، والنتائج المقدمة، والمتابعة التي نوقشت. ويظل التقييم لك.
تقرير منظم بلغة مهنتك
من لقاء الرعاية إلى التقرير
يحول Hysio المعلومات المنطوقة إلى تقرير. ويمكنك اختيار صيغة التقرير المناسبة للمحادثة المراد توثيقها.
التوثيق
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
مساعدون بالذكاء الاصطناعي
مثال توضيحي: يعمل Hysio حاليًا بالهولندية والإنجليزية
أنت من يراجع ويقرر ما يتم حفظه.
في يوم عملك
تركيز أكبر على المحادثة، وكتابة أقل بعدها.
ذكر العبارات ذات الصلة ونتائجك وما تم الاتفاق عليه بصوت مسموع، ليسهل العثور عليها لاحقًا في تقريرك.
تظهر المعلومات تحت عناوين صيغة التقرير المختارة، ليسهل عليك مراجعتها قسمًا قسمًا.
التحقق من الأسماء والوقائع وما تم الاتفاق عليه، وتعديل النص عند الحاجة قبل استخدام التقرير في ملفك.
التجربة بنفسك
يمكنك تجربة Hysio مجانًا لمدة 14 يومًا، أو حجز عرض توضيحي شخصي.
لفريقك
إجابة موجزة
بنية تلائم المهنة للجلد والشعر والأظافر والأغشية المخاطية، مع مساحة لطلب المساعدة وملاحظتك الخاصة والنتائج المقدمة والمتابعة المتفق عليها.
تقرأ هنا كيف يعمل Hysio في استشارة جلدية أو تقييم أولي أو خزعة أو لقاء متابعة قصير.
يعتمد ذلك على اللقاء، لا على الشكوى. فالاستفسار الأول الموسع يندرج في التقييم الأولي في طب الأمراض الجلدية، ولقاء العيادة الذي يتضمن تقييمًا يندرج في استشارة طب الأمراض الجلدية، وإملاء الفحص أو الإجراء في العيادة الخارجية يندرج في تقرير الفحص والإجراء، والقيد الموجز في سجل المتابعة يندرج في تقرير SOAP. وفي الصيغ الأربع يوصف الموقع والحدود والهيئة بألفاظ المصدر. ويظل اختيار الصيغة التي تحمل هذا اللقاء لك. [2] [3] [4] [5] [1] [11]
يجري العمل بأجزاء ثابتة تتبع اللقاء: السبب والإحالة، والتاريخ السابق، والتاريخ المرضي الموجه، والفحص البدني، والفحوص المقدمة، والاستنتاج، والتدبير. وملاحظاتك، أي الهيئة واللون والحدود والموقع والجهة، تندرج ضمن الفحص. ويحتفظ تقرير علم الأمراض أو المختبر المقدم بتاريخه ومصدره واستنتاجه بصورة مستقلة، كيلا يندمج مع استنتاجك. ويضع Hysio هذه الأجزاء في مواضعها ويحافظ على تسلسل اللقاء. [2] [1] [10]
ينشئ Hysio تقريرًا عما قيل ووثق في اللقاء. وتأتي بعد ذلك قراءتك للنص وتصحيح ما لا يصح ونقله بنفسك إلى نظام الملفات الطبية لديك؛ فلا تجري كتابة تلقائية إلى ملف. وتبقى شكاوى مثل الحكة والألم ومسار الحالة بألفاظ المصدر، مع بيان صفة من ذكرها. وهكذا تظل خطوات الانتقال من اللقاء المنطوق إلى القيد في الملف بيدك في كل مرحلة. [10] [1] [2]
يقتصر التوثيق على ما يحتاج إليه هذا اللقاء. وتستبعد الصيغ عمدًا الاسم وتاريخ الميلاد ورقم خدمة المواطن ورقم الملف والمؤسسة من النص، حتى عندما ترد في المصدر. ولا تظهر المواضيع الحساسة، مثل الشكاوى الشرجية التناسلية أو أحد الأمراض المنقولة جنسيًا، إلا إذا نوقشت فعلًا. وتُوثق الموافقة على المشاركة بصورة مستقلة قابلة للتتبع. وتجري المعالجة بما يتوافق مع اللائحة العامة لحماية البيانات، وتوجد البيانات في الاتحاد الأوروبي. [8] [14] [1]
يقدم Hysio 3 اشتراكات شهرية: Starter مقابل €20، وPro مقابل €40، وUnlimited مقابل €80 شهريًا، وجميعها دون ضريبة القيمة المضافة. وعند الدفع السنوي يكون شهران من الاشتراك مجانًا. ولا يختص السعر بطب الأمراض الجلدية؛ فالدفع لكل شخص، وليس لكل صيغة تقرير أو إجراء. ولتجربة Hysio أولًا، توجد فترة تجريبية مدتها 14 يومًا دون بطاقة ائتمان. وترد الشروط الحالية وعدد الجلسات لكل اشتراك في صفحة الأسعار. [6] [7]
يعمل القالب الخاص أو الماكرو في نظام ملفاتك جيدًا للقاءات القصيرة كثيرة التكرار التي تتطلب كتابة العبارات نفسها كل مرة، مثل مراجعة قصيرة بعد آفة جلدية عولجت سابقًا. وأُعد Hysio للقاءات التي يقال فيها الكثير وتهم فيها هوية المصدر: من أبلغ عن أمر، وما رأيته، وما قررته بعد ذلك. ويمكن استخدام الاثنين جنبًا إلى جنب. وتكون المقارنة على نقطة واحدة: أي نص يستطيع الزميل فهمه لاحقًا دون وجودك. [1] [10] [11]
تجري قراءة التقرير إلى جانب ما قلته ورأيته فعلًا. وينصب الاهتمام خصوصًا على 3 أمور: هل يوجد استنتاج لم يصدر عنك صراحة، وهل عُرضت نتيجة مقدمة على أنها حكمك، وهل أُدرج قياس أو درجة لم يذكرهما أحد. وعند غياب شيء، ينبغي أن ترد عبارة ثابتة تفيد بأن الجزء غير موثق في المصدر المقدم. والبنية الثابتة تجعل التقرير مألوفًا، لكنها لا تكفي لجعله صحيحًا؛ ويظل التحقق من ذلك عملك. [1] [11] [9]
يتطلب فحص الجلد النظر، ومن الصعب الجمع بين الكتابة والنظر في الوقت نفسه. لذلك صممت هذه الطريقة في التوثيق لتقوم على الكلام: وصفك بصوت مسموع لملاحظاتك ولما نوقش، ثم يأتي النص بعد ذلك. ويقلل هذا وقت النظر إلى الشاشة أثناء فحص الجلد والشعر والأظافر والأغشية المخاطية وأثناء فحص بقعة بمنظار الجلد. ويجري إبلاغ المريض بما يوثق وسبب ذلك؛ فهذا جزء من اللقاء ويجعل النص اللاحق أصدق. [1] [2] [10]
يكمن الفرق في التنظيم والحدود. فمساعد النصوص العام يقدم ملخصًا سلسًا، بينما تفصل صيغ طب الأمراض الجلدية بين الأدوار: ما أبلغ به المريض، وما أضافه أحد المقربين، وما كتبه المُحيل، وما رأيته أنت. ويحتفظ تقرير علم الأمراض المقدم باستنتاجه منفصلًا عن استنتاجك. ولا يضاف شيء من عند Hysio: لا قطر ولا درجة ولا مرحلة ولا تشخيص تفريقي لم يذكر. [1] [2] [10]
يبدأ التطبيق القابل للاستمرار بخطوة صغيرة ومألوفة. يقع الاختيار على نوع لقاء واحد يتكرر كثيرًا، مثل لقاء المتابعة في العيادة الخارجية، ويستمر العمل به عدة أسابيع. ويجري الاتفاق على من يراجع التقرير ومن يضع النص في الملف، حتى لا يترك ذلك للمصادفة. وتُجمع تصحيحاتك؛ فهي تبين الأجزاء التي تسير بصورة مختلفة في ممارستك. وبعد أن يستقر ذلك، يضاف نوع لقاء ثان، مثل إملاء الإجراء. [7] [8] [1]
هذه صيغة لقاء العيادة الخارجية الذي يتضمن تقييمك واستنتاجك والاتفاق على التدبير. ويبدأ النص بملخص مجرد، ثم ينتقل من السبب والإحالة عبر التاريخ السابق والتاريخ المرضي الموجه إلى الفحص البدني والفحوص المقدمة والاستنتاج والتدبير. وتصلح النتيجة للرد إلى المُحيل. ويظل استنتاج التقرير المقدم ملازمًا لذلك الفحص، ولا يصبح أبدًا الاستنتاج الرئيسي. ولك تحديد ما يدخل الملف. [2] [1] [11]
التقييم الأولي هو الاستفسار الأول الموسع: طلب المساعدة، ومسار الحالة، والتاريخ السابق، والعلاج السابق، والسياق الذي تظهر فيه الشكوى. ويظل المريض وأحد المقربين والمُحيل والفحوص المقدمة مصادر مستقلة، حتى عند تعارضها؛ فعند وجود وقتين مختلفين لبداية البقعة نفسها يبقيان جنبًا إلى جنب. ولا تظهر أجزاء مثل التاريخ الاجتماعي والتشخيصات الحالية والتوقعات إلا إذا تناولها اللقاء. ولا يتضمن الاستنتاج إلا ما ذكرته بوصفك من يتولى علاج الحالة في طب الأمراض الجلدية. [3] [1] [11]
هذا هو الإملاء المباشر لفحص في طب الأمراض الجلدية أو إجراء في العيادة الخارجية. ويفصل النص بين السبب والمنفذين المشاركين والتنفيذ والموجودات والملاحظات الخاصة أو المضاعفات والعينة المأخوذة والفحوص المقدمة والاستنتاج والرعاية اللاحقة المذكورة في حينها. ولا تُدرج المعلومات والتفضيلات إلا إذا نوقشت. ويوثق أخذ الخزعة وإرسالها بوصفهما إجراءين؛ ولا يدلان على استلامها أو تقييمها أو نتيجتها. ولا تُضاف تقنية أو أداة أو متابعة غير مذكورة. [4] [1] [11]
تقرير SOAP هو القيد الموجز في سجل المتابعة لملفك، وليس خطابًا إلى المُحيل. ويرتب ما يبلغه المريض تحت المعلومات الذاتية، وملاحظاتك الخاصة تحت المعلومات الموضوعية، وتقديرك تحت التقييم، والاتفاق تحت الخطة. ويلائم لقاء متابعة موجهًا، مثل وقت ورود نتيجة فحص سابق واتخاذك القرار بشأن استمرار الحاجة إلى المراجعة. ولا يوجد دليل إرشادي في طب الأمراض الجلدية يفرض هذا الترتيب؛ بل هو تقسيم معروف على نطاق واسع في الممارسة. [5] [1] [11]
يكون الاختيار بحسب الغرض المقصود، لا بحسب الكمية. فاللقاء في العيادة الذي يتضمن تقييمًا واتفاقًا على التدبير يندرج في صيغة الاستشارة؛ وإذا أجري استئصال أو خزعة في الموعد نفسه، يحصل ذلك الإجراء على تقرير مستقل يضم منفذيه وموجوداته ورعايته اللاحقة. وهكذا يمكن معرفة من فعل ماذا لاحقًا. أما إذا كان الأمر مجرد قيد موجز في سجل المتابعة بشأن نتيجة، فيكفي تقرير SOAP. ونصان منفصلان أوضح من نص واحد يخلط بين الأمرين. [1] [2] [11]
يصف التقييم الأولي نقطة البداية: طلب المساعدة، ومسار الحالة حتى الآن، والتاريخ السابق، وما جُرب من قبل. أما لقاء المتابعة فيصف التغير مقارنة بتلك البداية، ولا يكرر التاريخ بأكمله. وعند عودة شخص بعد سنوات بشكوى جلدية أخرى، يكون تقييم أولي جديد أدق غالبًا من قيد متابعة، لأن السياق مختلف بالفعل. وعند الشك، يكون المرجع ما سيبحث عنه القارئ لاحقًا: البداية أم الاختلاف. [1] [2] [11]
يوصف ما حدث فعلًا: السبب، ومن نفذ الإجراء ومن ساعد، والتنفيذ نفسه، والموجودات الجلدية، وملاحظات خاصة مثل نزف محدود، والعينة المأخوذة، والرعاية اللاحقة التي ذكرتها في حينها. ولا يرد في النص إلا القياسات والأعداد والمواقع المذكورة؛ ولا يقدر قطر أو جهة أو طبقة تشريحية من دون ذكرها. وإذا لم يوثق جزء، يشار إلى ذلك كما هو، ولا تُستبدل به عبارة نمطية توحي بعدم وجود مشكلة. [1] [2] [11]
يتضمن الرد السبب وما رأيته واستنتاجك والتدبير المتفق عليه وما ينبغي للمتلقي فعله أو مراقبته. وترافق الفحوص المقدمة تواريخها ومصادرها واستنتاجاتها الخاصة، كي يعرف طبيب الأسرة من أثبت كل معلومة. ويحذف ما لا يحتاج إليه المتلقي؛ فعرض المحادثة كاملة لا يجعل الخطاب أفضل. ويجري التحقق من الغرض والموافقة قبل مشاركة البيانات. ويظل الخطاب نصًا أوليًا حتى إرساله بنفسك. [1] [2] [11]
يجري الفصل بين 3 طبقات: رواية المريض أو أحد المقربين، وملاحظتك الخاصة للجلد، والنتيجة التي أثبتها شخص آخر. ولكل طبقة موضع مستقل في النص مع بيان صفة صاحبها. فإذا قال المريض إن بقعة تغيرت في يوليو، وقال الشريك إن ذلك كان في أغسطس، تبقى الروايتان مع مصدر كل منهما؛ ولا تُدمجان ضمنًا في تاريخ واحد. ولا يكتسب ذلك دلالة إلا بتقديرك أنت؛ وهكذا تبقى الأعمال الإدارية بالذكاء الاصطناعي قابلة للتحقق. [1] [2] [11]
توصف في كل لقاء السمات نفسها بالترتيب نفسه: الموقع والجهة واللون والحدود والسطح والقياس الذي ذكرته بنفسك. وهكذا يصبح الاختلاف مقروءًا لاحقًا دون الحاجة إلى البحث عن البقعة من جديد. ولا يذكر إلا التغير الذي أثبته فعلًا؛ ولا يمتد نص لقاء سابق تلقائيًا إلى هذا اللقاء. وإذا التقطت صور للتوثيق دون ربطك بها أي موجودات، يذكر أن التصوير أجري ولا يضاف شيء آخر. [1] [2] [11]
يوثق طلب المساعدة بالألفاظ التي طرح بها، مع مسار الحالة والظروف المحفزة والعلاج السابق وأثره. وتُدرج الحكة والألم والحرقة والتأثير في النوم أو العمل عندما تكون قد نوقشت. وإذا قال شخص إنه يشعر بأن بقعة بدأت تتغير في الصيف، تبقى تلك الصياغة؛ ولا يختلق تاريخ أو عام. ويظل ما لم يناقش فارغًا بدلًا من ملئه بافتراض. [1] [11]
تُنسب كل عبارة إلى صفة من قالها: المريض أو الشريك أو أحد المقربين أو المُحيل أو ممارس التمريض أو اختصاصي علم الأمراض أو المختبر. ولا تُدمج هذه الأدوار حتى عندما تقول الشيء نفسه. وليست هذه مجرد مسألة شكلية؛ ففي آفة مصطبغة يهم ما إذا كان المريض نفسه قد لاحظ التغير أم رآه شخص آخر. كما أن حضور المحادثة لا يثبت التمثيل أو الموافقة؛ بل يوثقان بصورة مستقلة. [1] [14] [11]
لا يرد قياس أو درجة في النص إلا عندما يذكر، مع الأداة أو الإصدار والقيمة والتاريخ والمصدر. ولا تُحسب درجة شدة أو استبانة مثل PASI أو SCORAD أو POEM أو DLQI، ولا تُستكمل ولا تُحول، ولا تتحول الاستبانة المعبأة جزئيًا إلى مجموع كلي. وينقل القطر كما ذكرته؛ ولا يقدر شيء من وصف أو صورة. وتظل دلالة النتيجة لهذا المريض حكمك أنت. [1] [11]
يرفق بكل نتيجة دائمًا الفحص والتاريخ والمصدر والبقعة المقصودة. ويحتفظ تقرير الفحص النسيجي باستنتاجه الخاص ضمن الفحوص المقدمة؛ ويكون استنتاجك مستقلًا عنه، وهو وحده ما يعد حكمك. وإذا أخذت عينة ولم ترد النتيجة بعد، يذكر ذلك كما هو. فالإرسال ليس استلامًا، والاستلام ليس تقييمًا. وهكذا يظل واضحًا ما ثبت وما يزال قيد الإجراء. [1] [11] [14]
لا. لا تُقيّم أي صورة أو صورة تنظير جلد أو شريحة نسيجية، ولذلك لا يستخرج من الصور تشخيص أو قياس أو تقدير لوجود خباثة. وما يوثق هو أن التصوير أجري وما قلته عنه. ويمكن نقل تقرير مقدم من شخص آخر مع مصدره وتاريخه واستنتاجه الخاص. وإذا أجري تصوير للتوثيق دون ذكرك بصوت مسموع موجودات مرتبطة به، يبقى في النص إجراء منفذًا دون نتيجة. [10] [9] [11]
يلتزم Hysio بألفاظك ولا يحول المصطلحات التخصصية إلى تعبيرات أبسط. وتبقى المصطلحات الوصفية للآفات الجلدية والحدود واللون والتقشر كما وردت على لسانك. ويجري الاتفاق داخل فريق التخصص على الاختصارات المعتمدة وكتابتها كاملة عند أول ورود، لأن الاختصار الواضح لك قد يعني شيئًا آخر لطبيب الأسرة أو الطبيب الذي ينوب عنك. وعند الشك في وضوح المصطلح، تكون كتابته كاملة الخيار الأكثر أمانًا. [1] [11]
يذكر من أين جاءت المعلومة ومتى قدمت. وما يلاحظه الشريك عن تغير بقعة ذو قيمة، لكنه مصدر مختلف عن المريض نفسه وعن خطاب الإحالة. وعند تعارضها تبقى القراءتان حتى موازنتك بينهما. وعند رغبتك في مشاركة معلومات مع أحد المقربين، تسري القواعد المعتادة للموافقة والسر المهني؛ وتُوثق الموافقة بصورة مستقلة وصريحة. [1] [14] [11]
يكفي للاجتماع 3 أمور: موضوعه، وما ثبت وبأي مصدر، والسؤال المطروح. وفي أورام الجلد تكون هذه غالبًا نتيجة فحص نسيجي إلى جانب موجوداتك الخاصة. ويوضح أي تخصص قدم كل معلومة ومن يتولى المتابعة، كيلا يضيع الاتفاق بين جداول الأعمال. وما يقرر في الاجتماع يدرج بعد ذلك في الملف مع الاسم والتاريخ. [1] [2] [14]
مثال ذلك بقعة مصطبغة على الساعد يقول المريض إنها تتغير منذ الصيف. يوثق التقييم الأولي طلب المساعدة ومسار الحالة والرواية المختلفة للشريك. وتضيف الاستشارة وصفك للبقعة والتدبير الذي اخترته. ويصف تقرير الإجراء تنظير الجلد والخزعة، مع المنفذين والموجودات والرعاية اللاحقة. ثم يوثق تقرير SOAP اللقاء القصير الذي ترد فيه النتيجة. هكذا تعمل الأعمال الإدارية بالذكاء الاصطناعي حول بقعة واحدة: لا ينشأ في أي موضع تشخيص لم يذكر. [1] [11] [2]
بإبقاء منشأ كل جزء واضحًا. فيرد ما أبلغ به المريض بوصفه إفادة، وما رأيته بوصفه ملاحظة خاصة، والنتيجة مع الفحص والتاريخ والجهة التي أصدرتها. ولا تُنقل عبارة من خطاب سابق دون التحقق من استمرار صحتها. ويقتصر التوثيق على ما نوقش أو قدم في هذا اللقاء. ولا يتم الإرسال إلا بعد قراءتك للنص بنفسك؛ وحتى ذلك الوقت يظل نصًا أوليًا. [10] [8] [14] [11]
لا. يوثق Hysio ما لاحظته وناقشته وقررته، ولا يضع بنفسه تشخيصًا أو تشخيصًا تفريقيًا أو استطبابًا. وإذا لم يصدر عنك استنتاج، فلا يدرج استنتاج في النص؛ ويذكر حينها أن المصدر المقدم لا يتضمنه. وتظل نتيجة علم الأمراض المقدمة استنتاج اختصاصي علم الأمراض، ولا تصبح حكمك. والتمييز بين البقعة المشتبه بها والبقعة غير المقلقة يقوم به طبيب الأمراض الجلدية، لا التقرير. [9] [1] [11]
أنت. ينشئ Hysio تقريرًا، ولك القرار بشأن ما يدخل منه في الملف، وبأي ألفاظ وتحت أي عنوان. ويظل الطبيب الأخصائي الذي يقدم الرعاية مسؤولًا عن محتوى القيد في الملف وعما يرسل إلى زميل. وإذا شارك مساعد طبيب أو ممارس تمريضي متقدم، تتبع المهام والإشراف ومسؤولية المعالج الرئيسي الأطر القانونية والاتفاقات المحلية؛ ولا تغير صيغة التقرير هذا التقسيم. [1] [9] [14]
يبقى الموضع فارغًا مع عبارة ثابتة تفيد بأن الجزء غير موثق في المصدر المقدم. ولا تُقدّر قيمة أو تاريخ أو استنتاج من عند Hysio، ولا تُدرج عبارة نمطية توحي بمسار طبيعي. وتُحذف من النص الأجزاء الخاصة بلقاءات معينة فقط، مثل العينة المأخوذة أو التفضيلات التي نوقشت، عندما لا يتناولها اللقاء. وإذا كان المصدر غير كاف لتقرير كامل، يكون الناتج رفضًا بدلًا من نص ممتلئ. [1] [9] [11]
ليس لتحديد مدى إلحاح الحالة. فلا يجري Hysio الفرز ولا يقدر درجة الاستعجال؛ وفي الحالة الحادة يأتي التصرف أولًا والتوثيق بعده. ويظل التقييم العاجل، مثل تقييم آفة جلدية سريعة الانتشار، حكمك المهني بالكامل، ويتم وفق ترتيباتك الخاصة. وبعد ذلك يساعد التنظيم على توثيق المسار والتقييم والقرار، مع الأوقات التي ذكرتها بنفسك. [9] [8] [11]
تتبع المشاركة القواعد المعتادة للسر المهني والموافقة، لا ما يتيحه النص. ويجري قبل كل رسالة التحقق من الغرض والمتلقي ووجود الموافقة، وتوثيق تلك الموافقة مع تاريخها ونطاقها. وحضور أحد المقربين للمحادثة لا يعد موافقة على مشاركة المعلومات معه لاحقًا. ويقتصر ما يرسل على ما يحتاج إليه المتلقي؛ وفي المواضيع الحساسة يكون ذلك عادة أقل من التقرير الكامل. [8] [14] [1]
لا. لا يدرج التدبير في النص إلا إذا ذكرته، وبصياغتك. ولا يختار دواء أو تركيز أو تدخل أو موعد مراجعة، ولا تُضاف خطوة متابعة تبدو منطقية لكنها لم تناقش. ولا تُبنى أقسام الأدوية أو الحساسية أو الآثار الجانبية على هيئة قائمة مستقلة؛ بل تبقى المعلومة الدوائية المذكورة في الجزء الذي وردت فيه. ولك تحديد ما يجري الاتفاق عليه مع المريض في غرفة الاستشارة. [9] [10] [11]
كما ورد في كلامك. فإذا قلت إن بقعة تبدو مثيرة للاشتباه لكن الفحص النسيجي هو ما سيحسم الأمر، يبقى هذا التحفظ؛ ولا تُصقل العبارة لتصبح أكثر جزمًا. وتظل النقاط المفتوحة والنتيجة التي لم تصل بعد وإعادة المراجعة المتفق عليها ظاهرة. وهذه معلومات وليست إهمالًا؛ إذ يستطيع الزميل الذي يتولى اللقاء بعدك أن يرى ما لم يحسم بعد وما لا يزال قيد انتظارك. [1] [11] [9]
تبقى الروايتان مع بيان مصدرهما. فإذا ورد في خطاب الإحالة شيء مختلف عما يقوله المريض، أو اختلف تقرير سابق عن ملاحظاتك الحالية، لا يطمس ذلك الاختلاف ولا يحل ضمنًا. وغالبًا ما يكون الاختلاف نفسه معلومة مفيدة سريريًا. ولك تقدير ما يعتمد عليه وتدوينه بوصفه استنتاجك، كي يمكن لاحقًا تتبع القراءة التي اتبعتها وسبب ذلك. [1] [14] [11]
حرفيًا من المصدر فقط. يبقى الدواء الذي نوقش في الجزء الذي ورد فيه، وبالألفاظ التي استخدمت. ولا يدرج القرار الدوائي تحت التدبير إلا عند تصريحك بذلك القرار. وترافق قيم القياسات وحداتها وأوقاتها ومصادرها، ولا تُحول أو تُختصر في اتجاه عام. ولا تنشأ قائمة مستقلة بالأدوية الحالية أو المخطط لها، لأن هذه القائمة توحي باكتمال لا يستطيع لقاء واحد ضمانه. [1] [11] [9]
تجري قراءة النص كاملًا مرة واحدة قبل حفظه، وليس الاستنتاج وحده. ويتحقق من صحة الموقع والجهة، ومطابقة التدبير لما اتفقت عليه، وعدم بقاء عبارة من لقاء سابق. وتجري التصحيحات في النص نفسه، لا في ذهنك. ثم يحفظ باسمك ووفق اتفاقات فريق التخصص؛ فمن يحفظ النص يتحمل مسؤوليته. [1] [8] [9] [14]
في الإنابة أو تسليم المناوبة تهم نقطة مختلفة عما يهم في الخطاب: ما الذي لا يزال جاريًا. فيذكر أي النتائج لا تزال معلقة، وأي إعادة مراجعة اتفق عليها، وما أخبرت المريض بأن يتوقعه. ويظل النص موجزًا قابلًا للتتبع؛ إذ يجب أن يعرف الزميل الذي يتولى المهمة بلمحة واحدة ما ثبت وما لم يثبت. ويجري الاتفاق على موضع توثيق التسليم، كيلا يبقى في رسالة منفصلة يتعذر العثور عليها لاحقًا. [10] [8] [14] [2]
تُوضح 3 أمور مسبقًا. أولًا، الصيغة المناسبة لكل لقاء كيلا يختار كل شخص شيئًا مختلفًا. وثانيًا، الأجزاء والمصطلحات المعتمدة، بما فيها الاختصارات. وثالثًا، من يراجع النص ويحفظه عندما يشارك عدة أشخاص في اللقاء نفسه، مثل إجراء يساعد فيه زميل. فمن دون هذه الاتفاقات تظهر اختلافات لا تلاحظ إلا عندما يضطر أحدهم لقراءة ملف زميله. [1] [2] [10]
يحدد معيار التقييم مسبقًا. ويختار نطاق واحد محدد من مواعيد العيادة، ويتفق على فترة، ويجمع أمران لكل لقاء: مقدار ما احتاج إلى تعديل في النص، وما إذا كان النص مفهومًا لزميل. وتُناقش هذه التعديلات معًا بدلًا من الاكتفاء بإصلاحها فرديًا؛ ففيها تكمن المعلومات. وإذا تبين أن جزءًا معينًا يملأ بصورة مختلفة كل مرة، فذلك يدل على غياب اتفاق بشأنه، لا على مشكلة تخص شخصًا واحدا. [7] [8] [1]
يراجع النص وفق التقسيم والتسلسل المعتمدين في الملف ويعدل عند الحاجة قبل الحفظ. وتسجل المستشفيات التشخيصات والإجراءات في قوائم مصطلحات خاصة بها؛ وتندرج تلك الأكواد في نظام التسجيل، لا في نص التقرير. وتتبع صلاحيات الاعتماد والتوقيع المشترك ومن يحق له توثيق كل جزء الترتيبات الخاصة بفريقك. وإذا كانت نقطة ما تسير فعلًا بصورة مختلفة في قسمك، تُوثق كاتفاق بدلًا من اعتبارها استثناء في كل مرة. [10] [1] [11]
لم تعد بحاجة إلى كتابة أوصاف الجلد بعد العيادة. تملي الموضع والشكل والتدبير، ويعد Hysio منها التقرير. هذا هو إعداد التقارير بالصوت. وتقيس بنفسك على مدى بضع عيادات مقدار ما يوفره. [1] [11] [2]
يستند القياس إلى ممارستك، لا إلى نسبة عامة. وتُحدد فترة ثابتة، ويحسب عدد اللقاءات التي وثقت بهذه الطريقة ومقدار ما احتاج إلى تعديل لاحقًا. ويشمل الحساب التحرير اللاحق، ففيه يكمن الفرق الفعلي، لا في سرعة النسخة الأولى. كما ينظر إلى أمر لا تقيسه الساعة: هل تبقى لديك مجموعة من القيود غير المكتملة عند نهاية مواعيد العيادة. وقياسك ينطبق على مواعيد عيادتك. [1] [10] [7]
لدى Hysio فترة تجريبية مدتها 14 يومًا دون بطاقة ائتمان، ويمكن إلغاء الاشتراك شهريًا. ويركز التقييم خلالها على أمرين: هل يلائم التنظيم طريقة الكتابة في قسمك، وما مقدار ما يحتاج إلى تعديل لاحقًا. ويشارك زميل في التقييم، لأن النص الذي يبدو منطقيا لك يجب أن يكون صحيحًا أيضًا للطبيب الذي يتولى الإنابة. وترد الشروط الحالية في صفحة الأسعار وصفحة المعلومات القانونية. [7] [6] [8]
ترد المبالغ وأنواع الاشتراكات في صفحة الأسعار، ومعالجة البيانات في بيان الخصوصية، وحدود الاستخدام في إخلاء المسؤولية والمعلومات القانونية. وهذه الصفحات هي المرجع وتقدم على ما يرد هنا باختصار. وما يرد فيها اتفاق بين ممارستك المهنية وHysio؛ وليس معيارًا لطب الأمراض الجلدية ولا بديلًا عن دليل إرشادي أو سياسة مؤسسة. وتظل جمعيتك وقسمك مرجع المتطلبات المهنية. [6] [8] [9]
يوثق ما يتكرر بالطريقة نفسها لديك: ترتيب وصف الجلد، وطريقة تحديد الموقع، والعبارة الثابتة لتدوين موعد المتابعة. وتكفي قائمة قصيرة بمقدار نصف صفحة A4. وتُشارك مع الزملاء وتُحدّث بمجرد ملاحظة تغير طريقة صياغة شيء ما. يتبع Hysio ألفاظك، ولذلك كلما كان أسلوبك في الكتابة أوضح، قلت الحاجة إلى التعديل لاحقًا. [1] [10] [11]
يجري الفصل بحسب المشكلة والمصدر بدلًا من جمع كل شيء في نص طويل واحد. فمن لديه عدة مشكلات جلدية في الوقت نفسه يحصل على مسار مستقل لكل مشكلة: ما السؤال، وما الذي رأيته، وما النتيجة، وما المتفق عليه. وتُوضع التقارير المقدمة بصورة مستقلة مع تواريخها واستنتاجاتها الخاصة. وتظل المسائل غير المحسومة ظاهرة كنقاط مفتوحة. وهكذا يبقى المسار المعقد مفهومًا دون أن ينشأ استنتاج جامع لم يذكره أحد. [1] [11] [2] [9]
ينشئ Hysio التقرير. وتبقى مسؤولية ما يُحفظ في الملف لك.