Vastleggen
Houd je aandacht bij het zorgcontact.
Leg het gesprek vast en spreek je eigen bevindingen en afspraken duidelijk uit.
Hysio Verpleegkundig Specialist GGZ
Ordent Hysio de psychiatrische intake en een medicatie- en evaluatieconsult binnen psychiatrische behandeling en herstel.
Gestructureerd verslag in jouw vaktaal
Van zorgcontact naar verslag
Hysio zet gesproken informatie om in een verslag. Kies de verslagvorm voor het gesprek dat je vastlegt.
Vastleggen
Leg het gesprek vast en spreek je eigen bevindingen en afspraken duidelijk uit.
AI-assistenten
Jij controleert en bepaalt wat je opslaat.
In je werkdag
Meer aandacht voor het gesprek, minder typewerk erna.
Maak relevante uitspraken, je eigen bevindingen en afspraken hoorbaar. Zo kun je ze terugvinden in je verslag.
De informatie komt onder de koppen van de gekozen verslagvorm, zodat je die per onderdeel kunt nalopen.
Controleer namen, feiten en afspraken. Pas de tekst waar nodig aan voordat je het verslag in je dossier gebruikt.
Zelf ervaren
Probeer Hysio 14 dagen gratis of plan een persoonlijke demo.
Voor je team
Kort antwoord
De verslagvormen voor verpleegkundig specialist GGZ sluiten aan op psychiatrische behandeling en herstel.
Deze samenvatting ordent belangrijke zorgmomenten voor verpleegkundig specialist GGZ. Na controle bepaal jij wat in het dossier wordt opgeslagen.
Voor verpleegkundig specialist GGZ zijn 4 verslagvormen: VS-GGZ Consult, VS-GGZ Psychiatrische Intake, VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult en VS-GGZ MDO & Overdracht. De indeling sluit aan op psychiatrische behandeling en herstel en houdt de psychiatrische intake, een medicatie- en evaluatieconsult en het afgesproken vervolg herkenbaar bij elkaar. De verpleegkundig specialist GGZ kiest het passende zorgmoment. [3] [4] [5] [6] [1]
VS-GGZ Consult legt een regulier contact vast en houdt bron en vervolgstap daarbij bij elkaar. Speelt veiligheid of suïcidaliteit een rol in het gesprek, dan blijven observatie, beoordeling en vervolg in het verslag toch los van elkaar te lezen. Jij leest na wat het verslag noteert en jouw oordeel blijft daarbij leidend, niet de tekst zelf. Zo blijft dit verslag ook bruikbaar wanneer een later medicatie- en evaluatieconsult op dit gesprek voortbouwt. [3]
VS-GGZ Psychiatrische Intake biedt houvast bij de eerste kennismaking en blijft ook bruikbaar wanneer diezelfde informatie later in een multidisciplinair overleg terugkomt. Jouw waarneming, de duiding die je daaraan gaf en de vervolgstap blijven in het verslag apart leesbaar. Vergelijk de tekst met wat er tijdens het overleg daadwerkelijk is gezegd; jouw laatste beoordeling telt, niet de eerste versie. Zo zie je meteen wat al vaststaat en wat nog open blijft. [4]
VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult houdt wat de cliënt en de naaste vertellen over medicatie en effect apart van jouw eigen evaluatie en het besluit dat daarop volgt. Bij de intake plaats je feit, beoordeling en afgesproken vervolg bewust naast elkaar, zonder ze te vermengen. Voordat de tekst verdergaat, controleer je als verpleegkundig specialist GGZ of die scheiding is bewaard; jij bepaalt wat definitief blijft staan. Zo blijft het consult verbonden met het juiste zorgmoment in het dossier. [5]
VS-GGZ MDO & Overdracht brengt de bevindingen uit een multidisciplinair overleg samen met het vervolg dat is afgesproken. Bij de psychiatrische intake helpt die structuur om input van meerdere behandelaren, genomen besluiten en concrete acties apart herkenbaar te houden. Jij toetst of het verslag het overleg correct weergeeft; de eindverantwoordelijkheid voor wat er in het dossier komt, blijft bij jou als verpleegkundig specialist GGZ. Zo blijft duidelijk welk deel van de tekst rechtstreeks uit het overleg komt en welk deel jouw eigen duiding is. [6]
VS-GGZ Consult is bedoeld voor het vastleggen van een regulier zorgcontact en sluit qua opbouw aan bij hoe je een medicatie- en evaluatieconsult beschrijft: bron en vervolgstap blijven gescheiden zichtbaar. Een collega die het verslag later inziet, kan jouw waarneming apart terugvinden van het besluit dat daarop volgde. Voordat het verslag wordt opgeslagen, controleer je zelf of die scheiding klopt; als verpleegkundig specialist GGZ blijf jij verantwoordelijk voor de uiteindelijke tekst. [3]
In een eerste intake waarin veiligheid en suïcidaliteit aan bod komen, houdt VS-GGZ Psychiatrische Intake ook het perspectief van cliënt en naaste zichtbaar naast jouw eigen waarneming. Blijft er een vraag open, dan laat je die bewust openstaan totdat ze is besproken, in plaats van iets in te vullen. Jij legt de inhoud van het verslag naast de bron voordat je verdergaat; wat je daarna met het gesprek doet, bepaal je zelf. [4]
VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult is uitgewerkt voor het moment waarop je medicatiebeleid en de voortgang van de behandeling met de cliënt bespreekt. De vorm geeft die informatie een vaste plek, aansluitend op wat er bij de intake al is vastgelegd. Blijft de volgorde van het zorgmoment daarbij intact, ook wanneer veiligheid of suïcidaliteit onderwerp is, dan vraag jij als verpleegkundig specialist GGZ door op wat er beschreven staat; jouw duiding blijft nodig voordat de intake aansluit op de volgende stap in de zorg. [5]
Voor verpleegkundig specialist GGZ kost het Starter-abonnement van Hysio €20 per maand, exclusief btw, ongeacht welk zorgmoment je vastlegt. Tel bij de tijdwinst ook de overdracht en het herstelwerk mee, niet alleen het intypen zelf. Bij een medicatie- en evaluatieconsult beoordeel jij de inhoud en bepaal je wat wordt overgenomen. Voor psychiatrische behandeling en herstel gaat alleen tekst die je hebt nagelezen, volgens de lokale afspraken, naar het dossier. [7]
Je bepaalt eerst het zorgdoel voordat je iets vastlegt over cliënt en naaste. Leg vast welke informatie voor de intake nodig is en wie daarbij toegang krijgt: alleen wie het zorgdoel dient, mag luisteren, lezen, aanpassen of accorderen. Speelt er een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit, gebruik dan niets wat buiten dat doel valt, ook niet als het toevallig beschikbaar is. Bij een medicatie- en evaluatieconsult beslis jij zelf wat bewaard of gedeeld wordt; alleen aanwezig zijn is geen toestemming. [9]
Zelfstandige bevoegdheid is het startpunt voor hoe ver jij als verpleegkundig specialist GGZ zelf mag beslissen tijdens een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit. Neem de brontekst erbij: Zelfstandige bevoegdheid: Geregeld via de Regeling zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten, gekoppeld aan artikel 36, vijfde, zesde en veertiende lid, Wet BIG (voorbehouden handelingen). Bij een multidisciplinair overleg blijven observatie, duiding en gemaakte afspraak in het dossier toch als aparte onderdelen herkenbaar. Ook bij een medicatie- en evaluatieconsult blijft de professionele verantwoordelijkheid voor die beoordeling volledig bij jou liggen. [12] [15]
Tijdens een multidisciplinair overleg wordt vaak duidelijk hoe ver die zelfstandige bevoegdheid in de praktijk reikt. Zet dit naast de oorspronkelijke bron: Voorwaarden aan de zelfstandige bevoegdheid: Beperkt tot het eigen specialisme, beperkte complexiteit, routinematigheid, voorzienbare risico's, en handelen volgens nationaal geldende richtlijnen, standaarden of protocollen. Speelt er een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit, dan leg je naast de uitkomst ook bewust vast welk punt nog open staat. Vóór opslag controleer jij als verpleegkundig specialist GGZ zelf of de tekst het overleg juist weergeeft. [19] [20]
Deze bevoegdheden komen ook terug wanneer je tijdens een multidisciplinair overleg bespreekt wie welke handeling mag uitvoeren. Raadpleeg voor de precieze formulering de bron: Voorbehouden handelingen algemeen (verpleegkundig): Artikel 33 Wet BIG noemt observatie, begeleiding, verpleging en verzorging, plus handelen in opdracht van een andere beroepsbeoefenaar, als kernhandelingen van het verpleegkundig beroep. Ook bij een medicatie- en evaluatieconsult blijft jouw eigen waarneming apart terug te vinden in het verslag, los van de conclusie die je eraan verbindt. Bij de intake laat je als verpleegkundig specialist GGZ een niet-onderbouwde conclusie bewust achterwege. [12]
VS-GGZ MDO & Overdracht is gebouwd rond het multidisciplinair overleg en maakt daarbij ruimte voor wat de cliënt en de naaste zelf inbrengen. Die inbreng blijft in het verslag te onderscheiden van de observaties en de professionele duiding van het behandelteam, zodat niets door elkaar loopt. Jij beoordeelt of de weergave van het overleg klopt voordat een collega ermee verder werkt; de verantwoordelijkheid voor het zorgmoment blijft bij de verpleegkundig specialist GGZ. [6]
Bij de intake legt VS-GGZ Consult de nadruk op een heldere bron en een navolgbaar vervolg, zodat een collega later kan zien waar informatie vandaan komt. Noteer eerst wat er is gebeurd en beschrijf pas daarna welke stap daarop volgt, in die volgorde. Jij beoordeelt wat het verslag samenbrengt en houdt zelf de regie over de uiteindelijke tekst. Zo blijft het gesprek over veiligheid en suïcidaliteit leesbaar bij de volgende overdracht. [3]
Voor de eerste intake gebruik je VS-GGZ Psychiatrische Intake om aan te sluiten op wat later in een medicatie- en evaluatieconsult wordt besproken. Wat je hebt gezien en wat je hebt besloten, blijft in het verslag van elkaar te onderscheiden. Je leest de tekst na en laat alleen onderbouwde informatie staan; niet-onderbouwde aannames verwijder je zelf. Zo ligt vast wat er tijdens het overleg daadwerkelijk is besproken. [4]
Wanneer veiligheid en suïcidaliteit onderdeel zijn van het consult, beschrijft VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult medicatie en vervolgstappen helder en gescheiden van elkaar. Het feit dat je hebt waargenomen blijft daarbij los staan van de afspraak die je erover maakte. Voordat het contact wordt afgesloten, laat je de tekst aansluiten op wat er echt is besproken; jouw besluit is daarna leidend. Zo blijft de inbreng van cliënt en naaste beschikbaar voor de gezamenlijke nabespreking. [5]
Binnen de geestelijke gezondheidszorg sluit VS-GGZ MDO & Overdracht aan zodra een multidisciplinair overleg in de ggz input, besluiten en vervolgacties oplevert die je moet vastleggen voor de overdracht. De vorm houdt observatie, professionele duiding en afspraak daarbij apart leesbaar, ook wanneer eerder al een psychiatrische intake heeft plaatsgevonden. Jij controleert vóór opslag of het verslag het overleg correct weergeeft; de zorgprofessional blijft eindverantwoordelijk voor wat er in het dossier komt. [6]
Binnen de geestelijke gezondheidszorg schrijf je bij een MDO in de ggz direct mee als je zelf redigeert. Spreek je in, dan legt Hysio eerst het gesprek vast en ordent daarna de gekozen bron tot leesbare tekst. Bij beide routes blijft de vakinhoudelijke beoordeling bij jou als verpleegkundig specialist GGZ, niet bij de verslagvorm. Vergelijk voor jezelf brontrouw, correctietijd en leesbaarheid, en kies de route die bij een medicatie- en evaluatieconsult het minste herstelwerk oplevert. [10]
De algemene Hysio-proef duurt 14 dagen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Gebruik de periode voor afgebakende oefensituaties rond het perspectief van cliënt en naaste. Bij de psychiatrische intake volg je de eigen privacyafspraken en noteer je wat beter of juist niet werkt. Meet voor verpleegkundig specialist GGZ tijd, correcties en leesbaarheid bij vergelijkbare contacten rond een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit. [8]
De wettelijke basis voor dossiervoering bepaalt wat je bij een medicatie- en evaluatieconsult wel en niet mag vastleggen. Hieronder staat de brontekst zelf: WGBO (Burgerlijk Wetboek boek 7, titel 7, afdeling 5): Dossierplicht (art. 7:454), bewaartermijn, inzage- en afschriftrecht, beroepsgeheim (art. 7:457). Tijdens een multidisciplinair overleg noteer je alleen wat er tijdens dát contact daadwerkelijk is vastgesteld, niets meer. Het onderscheid tussen feit en beoordeling bewaak jij zelf als verpleegkundig specialist GGZ, bij elk medicatie- en evaluatieconsult opnieuw. [13]
Het beroepsgeheim speelt een rol zodra je bij de intake gegevens vastlegt die verder gaan dan het directe zorgdoel. Vergelijk dit met de oorspronkelijke bron: Beroepsgeheim (art. 7:457 BW): Geen verstrekking aan derden zonder toestemming, behoudens wettelijke uitzondering of directe betrokkenheid bij de behandeling. Loop je tijdens een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit tegen een informatiehiaat aan, maak dan zichtbaar wat je nog moet navragen in plaats van het aan te vullen. Vóór opslag kijk jij zelf naar volledigheid en herkomst van elk gegeven dat in het multidisciplinair overleg ter sprake kwam. [14] [20]
Rond een multidisciplinair overleg is het goed te weten dat niet elke bewaartermijn al vaststaat. Voor de bewaartermijn bij gedwongen ggz-zorg is aanvullende juridische verificatie nodig. De aangeleverde bron stelt niet vast dat een opvolgerregeling van het Besluit cliëntendossier Bopz een afwijkende termijn bepaalt. Leg daarom alleen de termijn vast die de bevoegde bron of het lokale beleid noemt. Beschrijf bij een medicatie- en evaluatieconsult het contact zoals het zich daadwerkelijk heeft voorgedaan, niet zoals je verwacht dat het geregeld is. [14]
Deze verslagleggingsrichtlijn geldt breder dan alleen het gesprek over veiligheid en suïcidaliteit waarin je haar toepast. De bron formuleert het als volgt: Deze richtlijn is niet specifiek voor de VS GGZ of zelfs niet specifiek voor de ggz-sector: de doelgroep is verpleegkundigen én verzorgenden van alle deskundigheidsniveaus (mbo-, hbo-, masterniveau) in alle cliëntengroepen in alle zorgsettings en in alle zorgorganisaties waar verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam zijn. Bij de intake houd je observatie, duiding en afspraak daarom net zo herkenbaar apart als bij ieder ander contact. [17] [18] [21]
Wat de cliënt en de naaste vertellen, vormt de basis van elk gegeven dat je in het dossier vastlegt. Check dit tegen de brontekst: Gegevens verzamelen, onderverdeeld in persoonsgegevens (naam, adres, geboortedatum, geslacht, nationaliteit, contactpersoon) en zorggegevens over gezondheidstoestand en welbevinden, waarbij de richtlijn expliciet onderscheid maakt tussen subjectieve gegevens, objectieve gegevens en contextgegevens. Naast de uitkomst van dat gesprek leg je ook bewust vast welke vraag nog open bleef. [22]
Verplichte dossieronderdelen bepalen mede hoe je een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit correct vastlegt. Toets dit aan de brontekst hieronder: De richtlijn benoemt cliëntproblemen als overkoepelende term voor verpleegkundige diagnosen, zorgproblemen, zorgvragersproblemen, cliëntproblemen, verpleegproblemen, gezondheidsproblemen en ondersteuningsvragen. Neem zo'n term alleen over wanneer de bron of je eigen professionele beoordeling die daadwerkelijk onderbouwt. Tijdens het overleg blijft jouw eigen waarneming een apart onderdeel van het verslag, en bij het consult laat je een conclusie die je niet kunt onderbouwen gewoon weg. [18] [21]
Kwaliteits- en verantwoordingseisen komen vaak samen tijdens een multidisciplinair overleg, waar meerdere behandelaren op hetzelfde verslag terugvallen. Zo verwoordt de bron het zelf: De richtlijn zelf beveelt aan om de kwaliteit van verslaglegging te evalueren en monitoren, minimaal door na te gaan of de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger betrokken is geweest, of de verslaglegging alle fasen van het verpleegkundig proces weergeeft, en of de eOverdracht is gebruikt. Gaat het gesprek over veiligheid en suïcidaliteit, dan noteer je alleen wat je zelf hebt gezien, gedaan en besproken. [15] [16] [17]
Toestemming en privacy verdienen al bij de intake aandacht, voordat er tijdens een multidisciplinair overleg meer mensen meelezen. Kijk voor de precieze formulering in de bron: Gezondheidsgegevens zijn bijzondere persoonsgegevens onder de AVG. Verwerking vraagt een passende grondslag, dataminimalisatie en doelbinding. Noteer in het dossier alleen informatie die voor de zorg nodig is en deel die niet ruimer dan het doel van het contact vraagt. Leg bij een medicatie- en evaluatieconsult je eigen observatie en het vervolg vast, niet meer dan daarvoor nodig is. Controleer bij de intake zelf of datum en betekenis kloppen met het contact zoals het heeft plaatsgevonden. [22]
Binnen de geestelijke gezondheidszorg schrijft Hysio niet rechtstreeks in een elektronisch cliëntdossier. Bij een MDO in de ggz controleer je bron, ontvanger, toestemming en volledigheid voordat je iets overneemt. Neem voor verpleegkundig specialist GGZ alleen de goedgekeurde passage zelf over volgens lokale afspraken rond het perspectief van cliënt en naaste. Rond een medicatie- en evaluatieconsult blijft de verpleegkundig specialist GGZ verantwoordelijk voor wat wordt opgeslagen. Een vorm maakt geen technische koppeling met het dossier bij de psychiatrische intake. Voor psychiatrische behandeling en herstel hoort de laatste lezing bij de zorgprofessional rond het perspectief van cliënt en naaste. [11] [10]
Voor psychiatrische behandeling en herstel binnen de geestelijke gezondheidszorg leest een zorgprofessional de bron na. Bij het perspectief van cliënt en naaste vergelijk je iedere belangrijke passage met het contact. Let rond de psychiatrische intake op spreker, tijdstip, vakterm en ontbrekende informatie. De verpleegkundig specialist GGZ bepaalt bij een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit welke vervolgstap werkelijk is afgesproken. Rond een medicatie- en evaluatieconsult ordent Hysio de tekst, maar jij corrigeert en keurt goed vóór opslag. Zo blijft verpleegkundig specialist GGZ herkenbaar in de geestelijke gezondheidszorg, ook bij de psychiatrische intake. [10]
Consultatieve psychiatrie is een van de vormen waarin het gesprek over veiligheid en suïcidaliteit terug kan komen. Lees de bron zelf erop na: Consultatieve psychiatrie: Advies van de VS GGZ aan een andere afdeling of instelling zonder eigen behandelrelatie. Tijdens een multidisciplinair overleg blijft duidelijk wat je hoorde, zag en zelf hebt uitgevoerd, los van wat een ander inbracht. Bij het consult controleer jij zowel de bron als het afgesproken vervolg, zodat de informatie aansluit op je dagelijkse werk. [13]
Een multidisciplinair overleg raakt al snel aan de vraag wie welke voorbehouden handeling eigenlijk mag verrichten. De oorspronkelijke bron zegt het zo: Voorbehouden handeling: Een handeling die volgens de Wet BIG alleen door bevoegde beroepsbeoefenaren mag worden verricht. Bij de intake benoem je ook welke vraag na het gesprek over veiligheid en suïcidaliteit nog openstaat, in plaats van die stilzwijgend te laten liggen. Jij bepaalt welke duiding professioneel te verantwoorden is; die keuze blijft bruikbaar voor het volgende overleg. [12]
Moet informatie uit een regulier contact terugkomen in een multidisciplinair overleg, dan maakt VS-GGZ Consult bron en vervolg beter navolgbaar voor iedereen die meeleest. Observatie, beoordeling en afspraak krijgen elk hun eigen plek in het verslag, in plaats van door elkaar te lopen. Jij controleert of er geen aanname in de tekst is geslopen; die keuze blijft bij jou. Bij de intake bepaalt de zorgprofessional zelf wat daarna nog nodig is. [3]
Brengt de eerste kennismaking ook de blik van cliënt en naaste in beeld, dan houdt VS-GGZ Psychiatrische Intake observatie, beoordeling en vervolg toch uit elkaar. Wat de vorm heeft vastgelegd, controleer jij zelf voordat je verdergaat; het uiteindelijke vervolg blijft jouw beslissing. Bij een medicatie- en evaluatieconsult blijft daardoor ruimte over voor jouw eigen professionele afweging, in plaats van dat de tekst die keuze al voor je maakt. [4]
VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult verbindt medicatie en vervolgstappen met wat er tijdens de intake al is vastgelegd. Observatie, beoordeling en vervolg houd je daarbij ieder apart, ook al gaat het om hetzelfde contact. Je leest na wat de vorm noteert en jouw oordeel blijft leidend boven de gegenereerde tekst. Daardoor blijft een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit herkenbaar voor de collega die het verslag later gebruikt. [5]
Komt de uitkomst van een medicatie- en evaluatieconsult terug in het overleg, dan geeft VS-GGZ MDO & Overdracht houvast voor de inbreng, de besluiten en de acties die daaruit volgen. Jouw waarneming, de duiding die je gaf en de afgesproken vervolgstap blijven in de tekst van elkaar te onderscheiden. Vergelijk het verslag met wat er tijdens het overleg echt is gezegd; jouw laatste beoordeling is doorslaggevend. Zo zie je scherp wat al vaststaat en wat nog open blijft. [6]
Gaat het gesprek over veiligheid en suïcidaliteit, dan verbindt VS-GGZ Consult de aanleiding met wat je daarna hebt afgesproken, zonder de twee te laten samensmelten. Feit, beoordeling en vervolgstap zet je bewust naast elkaar neer. Voordat de tekst verdergaat, controleer jij die zelf; wat blijft staan, bepaal jij als verpleegkundig specialist GGZ. Daardoor blijft ook het perspectief van cliënt en naaste verbonden met het juiste zorgmoment in het dossier. [3]
Rond de intake maakt VS-GGZ Psychiatrische Intake ruimte voor de informatie die je nodig hebt tijdens een later multidisciplinair overleg. Observatie en professionele duiding blijven daarbij twee gescheiden onderdelen van het verslag in plaats van één geheel. Jij beoordeelt of de tekst het zorgmoment goed weergeeft; die verantwoordelijkheid ligt bij jou als verpleegkundig specialist GGZ, niet bij de vorm zelf. Zo kun je gericht verder werken bij de volgende stap in het overleg. [4]
Een correctie binnen de geestelijke gezondheidszorg begint bij de oorspronkelijke bron. Open als verpleegkundig specialist GGZ eerst de passage in het verslag die niet klopt. Kijk vervolgens of de wijziging gevolgen heeft voor observatie, afspraak of overdracht, bijvoorbeeld na een MDO in de ggz. Bewaar alleen wat je zelf met het contact kunt onderbouwen; Hysio neemt geen vakinhoudelijke correctie zelfstandig over. Pas na jouw controle is de aangepaste tekst bruikbaar voor het dossier. [10]
Een onvolledig dictaat binnen de geestelijke gezondheidszorg blijft een open controlepunt. Markeer bij het perspectief van cliënt en naaste wat ontbreekt of niet verstaanbaar is, zonder iets te raden. Luister voor verpleegkundig specialist GGZ opnieuw of vraag de juiste collega gericht na rond de psychiatrische intake. Vul bij een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit geen woord, waarde of beslissing aan omdat het logisch lijkt. De verpleegkundig specialist GGZ beslist bij een medicatie- en evaluatieconsult daarna of het contact voldoende is voor opslag. Binnen psychiatrische behandeling en herstel is een duidelijke open plek beter dan een stille aanname bij de psychiatrische intake. [10]
Gaat het om medicatie en het vervolg van de behandeling, dan beschrijft VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult dat helder en losstaand van wat er tijdens het overleg is besproken. Bij de intake houd je het vastgestelde feit apart van de afspraak die je daarover maakte. Speelt er ook veiligheid of suïcidaliteit mee, dan laat jij de tekst aansluiten op het eigenlijke contact; het besluit daarna is aan jou. Zo blijft de uitkomst van het overleg beschikbaar voor de gezamenlijke nabespreking. [5]
Komt veiligheid of suïcidaliteit ter sprake tijdens een multidisciplinair overleg, dan houdt VS-GGZ MDO & Overdracht de inbreng van het team, de genomen besluiten en de vervolgacties apart van elkaar zichtbaar. Een collega die later meeleest, kan jouw observatie los teruglezen van de afspraak die daaruit volgde. Vóór opslag controleer jij de tekst; de zorgprofessional blijft daarna verantwoordelijk voor het besluit. [6]
De vorm VS-GGZ Consult ordent bron en vervolg rond een gesprek waarin veiligheid en suïcidaliteit aan de orde zijn. Observatie, beoordeling en vervolg blijven daarbij ieder apart terug te vinden in plaats van in één alinea samengevoegd. Na afloop lees jij zelf terug wat er is genoteerd; jouw oordeel weegt zwaarder dan de automatisch gegenereerde tekst. Op die manier blijft de inbreng van cliënt en naaste herkenbaar voor wie het verslag later gebruikt. [3]
De inbreng van cliënt en naaste krijgt bij VS-GGZ Psychiatrische Intake een eigen plek, los van jouw waarneming en de beoordeling die je daaraan verbindt. Je vraagt zelf door op wat de vorm beschrijft in plaats van de tekst zonder meer over te nemen; jouw duiding blijft daarbij onmisbaar. Zo sluit de intake goed aan op een later medicatie- en evaluatieconsult, de volgende stap die je in de zorg zet. [4]
Sluit het consult aan op een eerdere intake, dan krijgen observatie, beoordeling en afspraak binnen VS-GGZ Medicatie- & Evaluatieconsult ieder een eigen plaats in de tekst. Jij controleert of er geen aanname is toegevoegd die niet met het gesprek te onderbouwen is; die beslissing ligt bij jou alleen. Speelt daarbij ook veiligheid of suïcidaliteit mee, dan bepaal jij als zorgprofessional zelf wat er verder nog nodig is. [5]
Bij VS-GGZ MDO & Overdracht komen inbreng, besluiten en acties uit het overleg samen, ook wanneer de aanleiding een medicatie- en evaluatieconsult was. Bij de intake houd je observatie, beoordeling en vervolg toch nog los van elkaar, zodat niets samensmelt. Je controleert zelf wat de vorm heeft vastgelegd; voor het vervolg beslis jij, niet de tekst. Rond het overleg blijft daardoor ruimte voor jouw eigen professionele afweging. [6]
VS-GGZ Consult blijft, ook wanneer het gaat om een multidisciplinair overleg, een vorm waarbij jij als zorgprofessional zelf beslist wat er in het verslag komt. Bron en vervolgstap worden zichtbaar naast elkaar gezet, zodat een collega ze niet met elkaar hoeft te verwarren. Vóór het overleg controleer je de tekst op aannames die er niet in thuishoren. Bij de intake weeg jij vervolgens wat er verder nog moet gebeuren. [3]
VS-GGZ Psychiatrische Intake geeft de eerste kennismaking een vaste plek en helpt die later te herkennen binnen een multidisciplinair overleg. Wat je hebt waargenomen, hoe je dat duidde en welke vervolgstap daaruit volgde, blijven in de tekst uit elkaar te houden. Je legt het verslag naast wat er tijdens het overleg is besproken en neemt zelf de laatste beslissing over wat klopt. Op die manier zie je meteen welk deel van het verhaal al vaststaat. [4]
Tijdwinst binnen de geestelijke gezondheidszorg telt pas na meten van herstelwerk. Doe bij een MDO in de ggz een nulmeting van vastleggen, nalezen en corrigeren. Vergelijk voor verpleegkundig specialist GGZ soortgelijke contacten op tijd en volledigheid rond het perspectief van cliënt en naaste. Beoordeel bij een medicatie- en evaluatieconsult ook brontrouw en begrijpelijke vaktaal. De verpleegkundig specialist GGZ weegt kwaliteit naast tijdwinst bij de psychiatrische intake. Voor psychiatrische behandeling en herstel is een korter moment pas winst als herstelwerk daalt rond het perspectief van cliënt en naaste. [10]
Een zorgvuldige start binnen de geestelijke gezondheidszorg begint met één duidelijk contactdoel. Kies voor het perspectief van cliënt en naaste een kleine reeks oefencasussen en spreek de eindcontrole af. Binnen verpleegkundig specialist GGZ leg je vast wie bron, privacy en accordering bewaakt rond de psychiatrische intake. Controleer bij een gesprek over veiligheid en suïcidaliteit iedere tekst vóór opslag. Breid pas uit wanneer de werkwijze betrouwbaar blijkt; de verpleegkundig specialist GGZ houdt de regie bij een medicatie- en evaluatieconsult. Voor psychiatrische behandeling en herstel blijft de professionele verantwoordelijkheid bij jezelf rond de psychiatrische intake. [10] [9]
Het geldende beroepskader bepaalt welke informatie zorgvuldig en herleidbaar wordt vastgelegd.