التوثيق
يبقى تركيزك على لقاء الرعاية.
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
Hysio تمريض حديثي الولادة
تروي ما رأيته لدى المولود وما ناقشته مع الوالدين. ويرتب Hysio ذلك في تقرير دخول، أو تقرير رعاية، أو مقابلة والدين، أو تسليم حالة.
تقرير منظم بلغة مهنتك
من لقاء الرعاية إلى التقرير
يحول Hysio المعلومات المنطوقة إلى تقرير. ويمكنك اختيار صيغة التقرير المناسبة للمحادثة المراد توثيقها.
التوثيق
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
مساعدون بالذكاء الاصطناعي
مثال توضيحي: يعمل Hysio حاليًا بالهولندية والإنجليزية
أنت من يراجع ويقرر ما يتم حفظه.
في يوم عملك
تركيز أكبر على المحادثة، وكتابة أقل بعدها.
ذكر العبارات ذات الصلة ونتائجك وما تم الاتفاق عليه بصوت مسموع، ليسهل العثور عليها لاحقًا في تقريرك.
تظهر المعلومات تحت عناوين صيغة التقرير المختارة، ليسهل عليك مراجعتها قسمًا قسمًا.
التحقق من الأسماء والوقائع وما تم الاتفاق عليه، وتعديل النص عند الحاجة قبل استخدام التقرير في ملفك.
التجربة بنفسك
يمكنك تجربة Hysio مجانًا لمدة 14 يومًا، أو حجز عرض توضيحي شخصي.
لفريقك
إجابة موجزة
أربع صيغ تقارير لطب حديثي الولادة: الدخول، وتقرير الرعاية والملاحظة، ومقابلة الوالدين، وتسليم الحالة أو الخروج.
نظرة عامة على ما يسجله Hysio في قسم حديثي الولادة. وأنت تراجع كل تقرير قبل أن يدخل ملف الطفل.
هناك أربع صيغ. يسجل تقرير الدخول تقييمك التمريضي الأول. ويتبع تقرير الرعاية والملاحظة فترة رعاية أو مناوبة أو حدثًا. وتتابع مقابلة الوالدين ما نوقش مع الوالدين. وتسليم الحالة والخروج للقسم التالي أو للعودة إلى البيت. ومع إعداد التقارير بالصوت تروي بعد الرعاية ما جرى، وتراجعه. [3] [4] [5] [6] [1]
يحول تقرير الدخول تقييمك التمريضي الأول إلى تقرير دخول قابل للتتبع. ويجري ذلك بعد قرار دخول طبي من طبيب مختص. وترى معلومات تسليم الحالة، وملاحظاتك الأولى، والرعاية المقدمة، والمتابعة. وما لم تقيّمه يبقى مفتوحًا. [3]
يحول هذا التقرير فترة رعاية واحدة، أو جزءًا من مناوبة، أو حدثًا، إلى تقرير مرتب زمنيًا. وللملاحظات والرعاية المقدمة واستجابة الطفل والمتابعة جزء خاص لكل منها. ولا يضيف Hysio تفسيرًا من عنده. وهكذا يبقى ظاهرًا ما رأيته وفعلته فعلًا. [4]
تحول مقابلة الوالدين محادثة واحدة مع الوالدين إلى تقرير موجز. فترى من قال ماذا، وما شرحته، وأي اتفاقات عُقدت. ولمنظور الوالدين مكان خاص. ولا يلخص Hysio كلماتهما في حكم من عنده. [5]
تحول هذه الصيغة ما ترويه وثلاثة ملفات مصدر ذات صلة على الأكثر إلى تقرير تسليم حالة أو خروج. ويبقى المسار، والحالة الراهنة، والدعم، والأدوية، والمشكلات التمريضية، وحالة التسليم منفصلة. وما يطرحه الوالدان يرد منفصلًا عن المعلومات السريرية. [6]
تروي ما سمعته عند تسليم الحالة، وما رأيته بنفسك في التقييم الأول، وأي رعاية قدمتها. فكر في التنفس والحرارة واللون والرضعة الأولى. واذكر عند كل معلومة المصدر والوقت. ولا يكمل Hysio شيئًا لم تذكره. [3]
احك باختصار ما فعلته أثناء فترة الرعاية، وما رأيته، وكيف استجاب الطفل. واذكر القيم مع الوقت. ويضع Hysio ذلك في أقسام ثابتة. وتسجل فترة الرعاية التالية منفصلة، حتى تبقى المناوبة سهلة التتبع. [4]
اذكر من حضر المحادثة وما طرحه كل منهم. وقل ما شرحته وكيف استجاب الوالدان. ولا تذكر الاتفاقات إلا إذا عُقدت فعلًا. وهكذا يستطيع الزميل لاحقًا أن يرى ما يعرفه الوالدان بالفعل وما لا يزالان يريدان السؤال عنه. [5]
تدفع €20 شهريًا مقابل Starter، باستثناء ضريبة القيمة المضافة. ويبقى ذلك ثابتًا، أيًا كان عدد فترات الرعاية أو المحادثات التي تسجلها. وإذا قارنت بالكتابة، فاحسب أيضًا وقت المراجعة. وما يدخل الملف تحدده أنت. [7]
في قسم حديثي الولادة يكون الوالدان غالبًا قريبين. فسجل بصوتك حيث لا يستمع والدون آخرون. ولا تسجل إلا ما يلزم لرعاية هذا الطفل. ويحدد مستشفاك من يحق له قراءة التقرير واعتماده. [9]
احك باختصار المسار، وكيف حال الطفل الآن، وأي دعم وأدوية جارية. واذكر المشكلات التمريضية وما لا يزال مفتوحًا. وقل أيضًا ما يفعله الوالدان بأنفسهما. ويضع Hysio ذلك تحت عناوين ثابتة، حتى يجد المستقبل بسرعة ما يلزم. [6]
اذكر عند الدخول أولًا ما سمعته عند تسليم الحالة، مع من رواه. ثم قل ما رأيته بنفسك. ويضع Hysio الاثنين في جزأين منفصلين. وهكذا يقرأ الزميل فورًا ما كان معروفًا بالفعل وما أثبته أنت. [3]
قل متى حدث ذلك، وما رأيته، وما القيم التي أعطاها جهاز المراقبة. واذكر ما فعلته وكيف استجاب الطفل. لا يفسر Hysio الحدث. وتقييم الطبيب تذكره مع الطبيب مصدرًا. [4]
اذكر الوالد مصدرًا، مثل الأم أو الأب. واستعمل كلماتهما قدر الإمكان. ولا يحول Hysio تجربتهما إلى ملاحظة سريرية. وما تراه بنفسك تذكره منفصلًا. [5]
نعم، ثلاثة ملفات مصدر ذات صلة على الأكثر إلى جانب روايتك. اختر ما يحتاجه المستقبل فعلًا. ولا يأخذ Hysio إلا ما يناسب تسليم الحالة، مع المصدر. وراجع ألا يكون بينها شيء يخص طفلًا آخر. [6]
ينطلق تقرير الدخول من قرار دخول طبي من طبيب مختص. وإذا لم يكن ذلك واضحًا بعد، فاذكر ما تعرفه واترك القرار مفتوحًا. ولا يملؤه Hysio. واسأل عنه قبل أن تنهي التقرير. [3]
اذكر ما أخذه الطفل، وكم، وبأي طريق، ومتى. وقل أيضًا هل تحمل الطفل التغذية جيدًا وما رأيته. لا يحسب Hysio توازن السوائل. وترد القيم عند فترة الرعاية التي تنتمي إليها. [4]
اذكر ما شرحته وكيف أعاده الوالدان بكلماتهما. وقل أيضًا ما لم يكن واضحًا بعد. ولا يحول Hysio الشرح إلى فهم أو موافقة. وهكذا يعرف الزميل من أين يواصل. [5]
عند الكتابة على لوحة المفاتيح تكتب غالبًا في نهاية فترة الرعاية، بملاحظات متفرقة. وعند التسجيل بالصوت تروي مباشرة ما جرى، ويرتبه Hysio. وتبقى المراجعة مهمتك. وانظر بعد بضعة أسابيع هل قل ما تصححه، وهل النص واضح للمناوبة التالية. [10]
تخيل بضعة مواقف، مثل دخول طفل مولود قبل أوانه ومحادثة مع الوالدين عن التغذية. وسجلها بصوتك كما تفعل بعد مناوبة حقيقية. وانتبه إلى هل تبقى الملاحظات والرعاية والاتفاقات منفصلة جيدًا. [8]
عند نشر الدليل كان eOverdracht المعيار الوحيد المتاح لذلك. ويُذكر SNOMED CT ووحدات معلومات الرعاية (zibs) أداة ضد ضعف التبادل بين الأنظمة. ولا تسجل في تقريرك إلا ما ثبت في هذا اللقاء، وافصل الحقيقة عن التقييم. [13]
عند تسليم الحالة يهم نموذج خارجي: eOverdracht. وهو يعمل بوحدات معلومات الرعاية (zibs 2017) وبمعيار FHIR بنية تقنية، لا بتقسيم حر مثل SOEP. ونص Hysio ليس رسالة eOverdracht. لكن أظهر أي معلومات لا يزال يلزم السؤال عنها. [13]
يذكر الدليل خطر ألا تتواصل الملفات الإلكترونية جيدًا فيما بينها، لغياب لغة موحدة. ويُذكر SNOMED CT ووحدات معلومات الرعاية اتجاهًا للحل. وصف في تقريرك اللقاء كما جرى فعلًا. [12]
eOverdracht هو معيار الجودة لتسليم الحالة. والنسخة الحالية 4.0.15، والنسخة 4.2.0-beta.4 قيد التطوير. والنسخة 3.1 موسومة صراحة بأنها قديمة. لذلك لا تستعمل بنية أقدم أساسًا لتسليم الحالة. [13] [16]
النسخة المستقرة 4.0.15 هي الحد الأدنى من eOverdracht (MeO) بأربع عشرة وحدة zibs. وقد بُنيت من خبرة التطبيق من 2021 إلى 2024. وسجل في تقريرك إلى جانب النتيجة النقطة المفتوحة أيضًا، حتى يكتمل تسليم الحالة. [13]
يدعم Perinataal Woordenboek en Dataset (PWD) سلسلة رعاية الولادة. ومن الإصدارات الحالية المذكورة PWD 2.3 Geboortezorg 2.3.10 و2.3.9 وPWD 3.2.4 Geboortezorg/Perinatologie. والنسخة 3.1 ليست الإصدار الحالي. وفي تقريرك تبقى ملاحظتك قابلة للتتبع، دون استنتاج لا تستطيع إثباته. [17]
الفرق بين eOverdracht 3.1، وهي قديمة، و4.0.15، الإصدار الحالي، مهم وظيفيًا. لذلك لا تستعمل بنية قديمة أساسًا حاليًا. وسجل بنفسك ما رأيته وفعلته وناقشته، مع التاريخ والسياق. [13]
بحسب بروتوكول V&VN/NVK الساري من 2017 لم يعد يجوز استعمال طريقة التسمع لتحديد موضع أنبوب الأنف والمعدة. وسجل في تقريرك كيف تحققت من الموضع فعلًا. ولا يقدم Hysio طريقة قديمة على أنها صالحة. [18]
لا. لا يملك Hysio وصولًا إلى ملف مستشفاك. بعد المراجعة تنقل النص بنفسك. وتحقق جيدًا عندئذ من أنك في ملف الطفل الصحيح، ولا سيما في التوائم. واتبع بعد ذلك اتفاقات قسمك. [11] [10]
اقرأ التقرير كله وقارنه بما رأيته وقسته. هل الأوقات والقيم والكميات صحيحة؟ هل ما قاله الوالدان منسوب إلى الوالدين؟ توفر عليك الأعمال الإدارية بالذكاء الاصطناعي الكتابة، لكن هذه المراجعة تجريها دائمًا بنفسك. [10]
مثل RDS (respiratory distress syndrome)، وBPD (خلل التنسج القصبي الرئوي)، وانقطاع النفس، وبطء القلب، وانخفاض التشبع، وCPAP، وNIPPV، وHFOV، وFiO2، والمادة الفاعلة بالسطح، وتشبع الأكسجين. ويأخذ Hysio هذه المصطلحات كما تنطقها. وفي تقريرك يبقى واضحًا ما سمعته ورأيته وفعلته بنفسك. [19]
منها التغذية المعوية والوريدية، وعدم تحمل التغذية، والأنابيب الأنفية المعدية والفموية المعدية، والتغذية بالأنبوب، وتوازن السوائل، وحليب الأم، والحليب المتبرع به. وسجل أي معلومات ذُكرت فعلًا عن هذا الطفل. وسم أيضًا أي سؤال لا يزال مفتوحًا، حتى تعرف المناوبة التالية ما تفعل. [18]
منها NIDCAP، ورعاية الكنغر وتلامس الجلد بالجلد، والترابط، ومشاركة الوالدين، وteach-back، واتخاذ القرار المشترك، ورعاية الراحة، والرعاية التلطيفية. ويُظهر التقرير ما نوقش مع الوالدين وما اتُّفق عليه. واسأل إذا لم يكن تاريخ أو دور أو معنى واضحًا. [15]
لا توجد قيمة مستهدفة عامة ثابتة. وينصح المصدر بعدم اعتماد هدف من 85 إلى 89% عند مدة حمل بين 24 و28 أسبوعًا، بسبب ارتفاع الوفيات. ويجب تجنب فرط الأكسجين فوق 95%. ولا تسجل في تقريرك إلا القيم والاتفاقات التي تخص هذا الطفل. [14] [19]
اذكر الوالدين مصدرًا لكل ما يطرحانه، مثل ترتيبات البيت. وتأتي المعلومات السريرية منفصلة. ولا يخلط Hysio بين الاثنين. وهكذا يقرأ المستقبل فورًا ما جاء من الوالدين وما جاء من الفريق. [6]
صف ما رأيته وقسته في التقييم الأول، مع الوقت. واذكر التنفس والدورة الدموية والحرارة وسلوك الطفل. والتقييم تذكره بوصفه تقييمك. ولا يضيف Hysio تشخيصًا. [3]
قل ما فعلته وما رأيته بعد ذلك، مثل تغيرات في اللون أو التنفس أو القلق. واذكر الوقت. ويضع Hysio الرعاية والاستجابة جنبًا إلى جنب، لكنه لا يربط بينهما ما لم تذكر ذلك. [4]
اذكر ما اتُّفق عليه مع الوالدين: متى، وكم من الوقت، وما يفعلانه بأنفسهما. وقل أيضًا كيف استجاب الطفل إذا كان ذلك قد حدث. ولا يحول Hysio رغبة إلى اتفاق. وما لا يزال يلزم التشاور فيه يبقى مفتوحًا. [5]
انظر أولًا هل الخطأ في إملائك أم في الترتيب. ولا تعدل إلا ذلك الجزء. وإذا ورد أيضًا في تسليم حالة، فصححه هناك أيضًا. ولا يجري Hysio أبدًا بنفسه تعديلًا في المضمون المهني. [10]
لا تخمن شيئًا، ولا سيما في قيمة أو كمية. اسأل زميل المناوبة السابقة أو انظر في بيانات المراقبة. واتركه مفتوحًا حتى تتأكد. فمع أطفال صغار جدًا يكون الفراغ المفتوح أفضل بكثير من التخمين. [10]
احك في خطوط عامة كيف تطور الطفل منذ الدخول. واذكر الأحداث المهمة مع التاريخ. ويعد Hysio من ذلك مسارًا قصيرًا، منفصلًا عن الحالة الراهنة. والتفاصيل موجودة في تقارير الرعاية السابقة. [6]
اذكر ما فعلته، مثل الوصل بجهاز المراقبة أو ضبط الحرارة أو إعطاء رضعة أولى. وقل متى وبتكليف ممن، إذا انطبق ذلك. ولا يضيف Hysio إجراء لم تذكره. [3]
استعمل تقرير الرعاية والملاحظة لذلك الحدث الواحد. احك ما جرى، وما فعلته، وكيف استجاب الطفل، مع الأوقات. واذكر مع من تشاورت. وهكذا يجد الزميل الحدث بسرعة. [4]
اذكر في مقابلة الوالدين ما قاله الوالدان، بكلماتهما. وقل ما شرحته وما اتُّفق عليه، مثل محادثة مع الطبيب. لا ينحاز Hysio إلى طرف. ويبقى الفرق ظاهرًا. [5]
اذكر ما يلزم فعله، ومن يتولاه، ومتى، بقدر ما هو معروف. فكر في المراقبات أو التواصل مع التمريض المنزلي. ولا يحول Hysio سؤالًا مفتوحًا إلى اتفاق. وفي تقرير الخروج ترد تحت الإجراءات المفتوحة. [6]
اذكر حرارة الطفل وإعداد الحاضنة، كلا مع الوقت. وقل ما عدلته ولماذا، إذا كان ذلك معروفًا. لا يعدل Hysio شيئًا ولا يحدد قيمة مستهدفة. [3]
قل ما أُعطي، وكم، وكيف، ومتى، وبتكليف ممن. فالمطلوب الذي لم يُعط حالة مختلفة. ويبقي Hysio هذه الحالات منفصلة. وراجع الجرعة والوحدة بعناية خاصة. [4]
اذكر من حضر وما قاله الوالدان وسألا عنه. وقل ما شُرح وما اتُّفق عليه. واستعمل لغة هادئة وواقعية. لا يضيف Hysio حكمًا. وما لا يزال يلزم مناقشته يبقى مفتوحًا. [5]
تابع لبضع مناوبات كم يستغرق إعداد التقارير، بما في ذلك المراجعة. ثم افعل الشيء نفسه مع Hysio. وهكذا ترى في قسمك ما يقدمه التوثيق بالذكاء الاصطناعي. وانظر أيضًا هل صارت تقاريرك أكمل، لا أسرع فقط. [10]
اختر صيغة واحدة، مثل تقرير الرعاية والملاحظة، وتدرب بمواقف متخيلة. واتفق على الخصوصية وعلى من يعتمد التقارير. وقيّم بعد بضعة أسابيع مع فريقك. ثم تضاف الصيغ الأخرى. [10] [9]
ينشئ Hysio التقرير. وتبقى مسؤولية ما يُحفظ في الملف لك.