التوثيق
يبقى تركيزك على لقاء الرعاية.
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
Hysio لعلم النفس في الرعاية الصحية
ينظم Hysio التقييم الأولي أو الجلسة أو التقييم أو تقرير الفحص في علم النفس في الرعاية الصحية (GZ-Psychologie) في نص مرتبط بمصادره. وتبقى الصياغة المهنية واختيار ما يُدرج في الملف بيدك.
تقرير منظم بلغة مهنتك
من لقاء الرعاية إلى التقرير
يحول Hysio المعلومات المنطوقة إلى تقرير. ويمكنك اختيار صيغة التقرير المناسبة للمحادثة المراد توثيقها.
التوثيق
تسجيل المحادثة، مع النطق بوضوح بنتائجك وما تم الاتفاق عليه.
مساعدون بالذكاء الاصطناعي
مثال توضيحي: يعمل Hysio حاليًا بالهولندية والإنجليزية
أنت من يراجع ويقرر ما يتم حفظه.
في يوم عملك
تركيز أكبر على المحادثة، وكتابة أقل بعدها.
ذكر العبارات ذات الصلة ونتائجك وما تم الاتفاق عليه بصوت مسموع، ليسهل العثور عليها لاحقًا في تقريرك.
تظهر المعلومات تحت عناوين صيغة التقرير المختارة، ليسهل عليك مراجعتها قسمًا قسمًا.
التحقق من الأسماء والوقائع وما تم الاتفاق عليه، وتعديل النص عند الحاجة قبل استخدام التقرير في ملفك.
التجربة بنفسك
يمكنك تجربة Hysio مجانًا لمدة 14 يومًا، أو حجز عرض توضيحي شخصي.
لفريقك
إجابة موجزة
أربع صيغ تقارير لأخصائي علم النفس في الرعاية الصحية: التقييم الأولي، والجلسة العلاجية، والتقييم مع تسليم المعلومات، وتقرير الفحص. وتبقى صياغتك واختيارك لما يدخل الملف هما المرجع.
لكل صيغة أقسام ثابتة: طلب الرعاية وطلب المساعدة، والشكاوى والأداء والسياق، والملاحظات والصياغة المهنية، والاتفاقات بشأن المتابعة.
يجمع Hysio لأخصائي علم النفس في الرعاية الصحية أربع صيغ تقارير خاصة بالمهنة: Hysio للتقييم الأولي في علم النفس في الرعاية الصحية للقاء الأول، وHysio للجلسة العلاجية في علم النفس في الرعاية الصحية لجلسة واحدة، وHysio للتقييم وتسليم المعلومات في علم النفس في الرعاية الصحية للتقييم أو تسليم المعلومات، وHysio لتقرير الفحص في علم النفس في الرعاية الصحية بعد فحص نفسي تشخيصي. وكل مساعد مخصص لغرض محدد من اللقاء. ويبقى متلقي الرعاية والجهة المحيلة والأخصائي مصادر واضحة، بينما تقيّم أنت الصياغة المهنية والموافقة واختيار ما يدخل الملف في النهاية. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [9]
تضع صيغة Hysio للتقييم الأولي في علم النفس في الرعاية الصحية طلب الرعاية والإحالة وطلب المساعدة في قسم مستقل، إلى جانب الشكاوى والأداء والسياق. ويُخصص قسم منفصل للتاريخ السابق ذي الصلة ومعلومات المصادر، وكذلك للملاحظات والفحص وصياغتك المهنية. وتختتم الأهداف والتوجه العلاجي والاتفاقات التقرير. يبقى طلب المساعدة بكلمات متلقي الرعاية؛ وتبقى معلومات الجهة المحيلة وملاحظاتك الخاصة منفصلة عنه. وأنت من يراجع الصياغة ويحدد ما يُدرج في الملف. [1] [2] [5] [6]
تناسب صيغة الجلسة العلاجية في علم النفس في الرعاية الصحية توثيق جلسة علاجية واحدة، وليس اللقاء الأول. يبدأ الهيكل بسياق اللقاء ومحور الجلسة، ثم يجمع وجهة نظر متلقي الرعاية والأداء الحالي. وترد الأهداف والتدخلات المنفذة والاستجابة لها في قسم مستقل، منفصل عن ملاحظاتك واعتباراتك المهنية. وتبقى معلومات القياس والمخاطر مرتبطة بمصادرها. أما للتقييم أو تسليم المعلومات، فتُخصص صيغة التقييم وتسليم المعلومات. [1] [3] [5] [6]
في صيغة التقييم وتسليم المعلومات في علم النفس في الرعاية الصحية، يرد تقييمك المهني وقرارك في قسم مستقل، منفصل عن الأهداف والمسار ووجهة نظر متلقي الرعاية. وترد المتابعة الصريحة ضمن الاستمرارية والاتفاقات والنقاط المفتوحة. ويوثق قسم تسليم المعلومات هوية المستلم والموافقة التي نوقشت لهذا الغرض. ولا يُدرج في هذه الأقسام إلا ما تم التعبير عنه في محادثة التقييم أو في مصدر مرتبط بمسار الرعاية. لا يصوغ Hysio تقييمًا بنفسه ولا يتخذ قرارًا. [1] [4] [5] [6]
تبدأ صيغة التقييم الأولي في علم النفس في الرعاية الصحية بطلب الرعاية والإحالة وطلب المساعدة: كيف تقدم متلقي الرعاية وما طلبه في ذلك الوقت. وتبدأ صيغة التقييم وتسليم المعلومات في علم النفس في الرعاية الصحية بإطار التقييم وفترة العلاج، وتراجع الأهداف والمسار ووجهة نظر متلقي الرعاية. ويعود طلب المساعدة فيها كنقطة مرجعية، لا كنقطة انطلاق. يختتم التقييم الأولي بالتوجه العلاجي والاتفاقات؛ ويختتم التقييم بالمستلم والموافقة والاستمرارية. [1] [2] [4] [5] [6]
يُخصص في تقرير التقييم الأولي قسم لطلب الرعاية وطلب المساعدة، يسبق الشكاوى والأداء والسياق. ويُذكر من أحال متلقي الرعاية وما سؤال الإحالة، مع إبقاء طلب المساعدة أقرب ما يمكن إلى كلمات متلقي الرعاية. إذا اختلف سؤال الجهة المحيلة عن طلب متلقي الرعاية، يبقى الاثنان ظاهرين جنبًا إلى جنب. ولا يضيف Hysio طلب مساعدة لم يُعبّر عنه. وأنت من يدقق الصياغة ويحدد ما يُدرج في الملف. [1] [2] [5] [6]
نعم، بشرط ذكرها أثناء اللقاء. ينقل Hysio الاستبيان أو القياس كما ذُكر، مع اسم الأداة ووقت تطبيقها ومصدرها، ولا يحول النتيجة إلى درجة أو مقارنة معيارية أو مشورة. وإذا غابت النتيجة، يبقى غيابها موضحًا كما هو. ترد هذه البيانات في تقرير التقييم الأولي ضمن الملاحظات والفحص، منفصلة عن صياغتك المهنية. وأنت من يقيّم الدلالة ويحدد ما يُحفظ. [1] [2] [5] [6]
يرد تفسيرك في قسم مستقل، ولا يرد أبدًا بين جمل المصادر. في تقرير التقييم الأولي، يكون ذلك قسم الملاحظات والفحص والصياغة المهنية؛ وفي تقرير الجلسة، قسم الملاحظات والاعتبارات المهنية. ويبقى ما قاله متلقي الرعاية عن طلب المساعدة وما كتبته الجهة المحيلة خارج هذين القسمين، بصيغة الكلام المنقول غير المباشر. لا ينقل Hysio تفسيرًا إلى قسم متلقي الرعاية، ولا يحول ملاحظة إلى استنتاج. وهكذا يرى القارئ أي جملة صدرت عنك. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يُخصص لكل مصدر موضع وتسمية مستقلان. ما يرويه متلقي الرعاية يرد في قسم وجهة نظره وأدائه، بصيغة الكلام المنقول غير المباشر. وما تقدمه جهة محيلة أو خطاب خارجي يرد ضمن معلومات المصادر، مع التاريخ والمرسل. وما شاهدته أو أخذته في الاعتبار يرد ضمن ملاحظاتك واعتباراتك المهنية. إذا تعارض مصدران، يبقى الاثنان ويُوثق الاختلاف. لا يختار Hysio الرواية الراجحة؛ بل يعود إليك تقدير الدلالة. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يُوثق طلب الرعاية وطلب المساعدة في تقرير التقييم الأولي مرتبطين بالمصدر الذي صدرا عنه؛ وينطبق ذلك في تقرير التقييم وتسليم المعلومات على الأهداف والمسار وبيانات القياس. ينظم Hysio هذه العناصر ويحافظ على ارتباطها بمصادرها، بينما تعود إليك مراجعة سياق متلقي الرعاية والموافقة والاختيار النهائي لما يُدرج في الملف. وهكذا يظل واضحًا ما رواه متلقي الرعاية، وما قدمته الجهة المحيلة، وما لاحظته بنفسك. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
ينبغي ذكر من أحال متلقي الرعاية بصوت مسموع، ووقت ورود طلب الرعاية، والطلب الذي جاء به متلقي الرعاية نفسه. تُستخدم كلماته لهذا الغرض، مع ذكر وصف الجهة المحيلة للسؤال بصورة منفصلة. ويذكر ما جُرّب سابقًا وما يمثل الصعوبة الأبرز حاليًا. يضع Hysio هذه الجمل في قسم طلب الرعاية والإحالة وطلب المساعدة، ويترك ما لم يُذكر فارغًا. وتعود إليك مراجعة الصياغة قبل انتقال التقرير إلى الملف. [1] [2] [5] [6]
يتضمن تقرير التقييم الأولي طلب المساعدة كما يصوغه متلقي الرعاية، إلى جانب سؤال الإحالة وسبب طلب الرعاية. ويشمل أيضًا الشكاوى والأداء والسياق، والسوابق ذات الصلة ومعلومات المصادر الأخرى. وترد ملاحظاتك الخاصة وصياغتك المهنية للصورة في قسم مستقل، مع الأهداف والتوجه العلاجي والاتفاقات في الختام. ويبقى ما لم يُناقش مفتوحًا، بدلًا من أن يستكمله Hysio. [1] [2] [5] [6]
في تقرير التقييم الأولي، ترد وجهة نظر متلقي الرعاية ضمن القسم الأوسع للشكاوى والأداء والسياق: كيف بدأت الشكوى، وما الذي يجري، وما الذي جُرّب سابقًا. وفي تقرير الجلسة، يتعلق الموضوع نفسه بجلسة واحدة: كيف يصف متلقي الرعاية أداءه الآن في ضوء محور تلك الجلسة. يبني التقييم الأولي الصورة، بينما توثق الجلسة العلاجية التغير في كل لقاء. ويفصل كلاهما اعتباراتك عما قاله متلقي الرعاية. [1] [2] [3] [5] [6]
تُخصص هذه الصيغة لمراجعة فترة علاج أو تسليم مسار الرعاية، عندما يلزم إظهار تقييمك المهني صراحة في التقرير. وتُجمع المحادثة ومصادر مسار الرعاية المرتبطة بها في تقرير داخلي واحد، يتضمن الأهداف والمسار وبيانات القياس وتقييمك وقرارك. إذا تعلق الأمر بجلسة واحدة، فصيغة الجلسة العلاجية أنسب؛ وإذا كان لقاءً أوليًا، فصيغة التقييم الأولي. لا يصوغ Hysio التقييم بنفسه. [1] [4] [5] [6]
يُوثق مسار الشكاوى على خط زمني، مع مصدر لكل نقطة: ما يقوله متلقي الرعاية عن المسار، وما ورد في خطاب سابق، وما شاهدته بنفسك. وتضاف التواريخ حتى عندما تُذكر على وجه التقريب. إذا اختلفت رواية متلقي الرعاية عن تقرير سابق، تبقى الروايتان مع مصدريهما. لا يصوغ Hysio من ذلك الاختلاف ملخصًا يمحو التباين؛ بل يعود إليك تقدير الدلالة المهنية للمسار. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
قل بصوت مسموع أثناء الإملاء في كل مرة من أين تأتي المعلومة: هذا ما رواه متلقي الرعاية، وهذا ما ورد في رسالة الإحالة، وهذا ما رأيته بنفسي. وتجنب الجمل التي تختلط فيها هذه الثلاثة، فبذلك يبقى إعداد التقارير بالصوت في الصحة النفسية قابلًا للتتبع. سمّ الشك شكًا والنية نية. يلتزم Hysio بالأدوار التي تنطق بها ولا يخترع أدوارًا أخرى، وما يبقى بلا مصدر لا يدخل التقرير بوصفه حقيقة ثابتة. وعند المراجعة تتحقق من أن كل جملة لا تزال منسوبة إلى الصوت الصحيح. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
ينبني اتفاق المتابعة على الصياغة التي وضعتها. ويذكر في المحادثة الهدف المقصود والخطوة اللازمة له وموعد تقييمها. يرد ذلك في تقرير التقييم الأولي ضمن الأهداف والتوجه العلاجي والاتفاقات؛ وفي تقرير الجلسة ضمن الاتفاقات والمتابعة والنقاط المفتوحة. ويبقى ما لم يُتفق عليه نقطة مفتوحة. لا يربط Hysio هدفًا بخطوة متابعة لم تُذكر، وأنت من يحدد الصياغة النهائية. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يُوصف أولًا ما أمكن ملاحظته، ثم ما يستنتج منه. الملاحظة محددة: حضر متلقي الرعاية متأخرًا، وتحدث بصوت خافت، وقطع المحادثة مرتين. يضيف التفسير معنى، ومكانه في اعتباراتك المهنية، بصياغة تميزه، مثل «أرى بعد التقدير» أو «انطباعي هو». يفصل Hysio بين القسمين ولا يحول ملاحظة إلى استنتاج. وتشمل مراجعتك التحقق من إمكانية إرجاع كل جملة تفسيرية إلى ملاحظة. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يُترك القسم فارغًا مع إظهار ذلك بوضوح. لا يضيف Hysio وجهة نظر لم يُعبّر عنها متلقي الرعاية، ولا يستنتج الأداء من شكوى. إذا توفرت معلومات جزئية، يدرج الجزء القابل للاستخدام في التقرير مع تحديد الناقص بدقة. ويبقى عدم اليقين الوارد في المصدر، فلا تختفي كلمات مثل «على الأرجح» أو «ربما». وفي اللقاء التالي، يكون استفسارك موجهًا إلى ما كان ناقصًا، وأنت من يقرر إمكان إدراج التقرير في الملف بصورته هذه. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
لنفترض تقييمًا أوليًا يصف فيه متلقي الرعاية شكاوى التوتر، ويذكر صعوبات في العمل ومساعدة سابقة، ويناقش معك خطة علاج. ترد شكاوى التوتر والأداء ضمن الشكاوى والأداء والسياق؛ وترد المساعدة السابقة ضمن السوابق ومعلومات المصادر؛ وترد الخطة التي نوقشت ضمن الأهداف والتوجه العلاجي والاتفاقات. ويبقى طلب المساعدة فوقها كنقطة مرجعية تقرأ في ضوئها هذه الأقسام. لا يربط Hysio العناصر ليستخلص استنتاجًا؛ بل تعود إليك صياغة معنى هذه الصورة. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يتضمن الملف 4 أمور بشأن طلب الرعاية وطلب المساعدة: من أحال متلقي الرعاية ومتى، والطلب الذي يتقدم به متلقي الرعاية، وكيف تصف الجهة المحيلة ذلك الطلب، والاتفاقات بشأن الموافقة. ويرتبط بكل نقطة مصدرها وتاريخها. إذا تغير طلب المساعدة أثناء المسار، تضاف الصياغة الجديدة ولا تحل محل القديمة. لا يضيف Hysio ما لا يرد في مصدر، وأنت من يحدد ما يُحفظ. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
تبقى وجهة نظر متلقي الرعاية أقرب ما يمكن إلى كلماته، مع تحديد مواضع الاقتباس أو التلخيص. ويوضع تقديرك في فقرة مستقلة ذات بداية مميزة، كي لا يضطر قارئ لاحق إلى تخمين صاحب الرأي. ويُوصف الأداء بأمثلة من المحادثة بدلًا من استخدام تصنيف. لا ينقل Hysio جملة من قسم إلى آخر. وإذا ظهر خلط أثناء المراجعة، يُصحح قبل الحفظ. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
لكل مصدر اسم وتاريخ ودور. فإلى جانب متلقي الرعاية والجهة المحيلة قد يقدم أحد المقربين أو طبيب الأسرة أو معالج سابق معلومات أيضًا، وتوضع هذه المعلومات ضمن المعلومات المساندة أو معلومات المصدر لا في جزء متلقي الرعاية. واذكر معها هل يعلم متلقي الرعاية أن هذه المعلومات قد جرت مشاركتها، وهل نوقشت الموافقة على ذلك. وفي إعداد التقارير بالصوت لا ينسب Hysio أي معلومة إلى مصدر لم يُذكر. وأنت تتحقق من صحة النسبة قبل أن يدخل التقرير الملف. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
يُوثق الغرض الذي مُنحت الموافقة من أجله، ولمن مُنحت، ولأي فترة، وما إذا كانت شفهية أو كتابية. وينطبق ذلك على طلب معلومات من جهة محيلة أو أحد المقربين، وعلى مشاركة تقييم أو تسليم معلومات. في تقرير التقييم وتسليم المعلومات، يرد المستلم والموافقة في قسم مستقل. إذا لم تُناقش الموافقة، فلا يكتب Hysio أن متلقي الرعاية وافق. وأنت من يقيّم ما إذا كانت المشاركة مبررة في الوقت الحالي. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
يُوضع الاثنان جنبًا إلى جنب بدلًا من دمجهما في رواية واحدة. طلب المساعدة هو ما يطلبه متلقي الرعاية؛ ومسار الشكاوى هو تطور الشكوى بمرور الوقت. إذا اختلفا، كطلب مساعدة في النوم بينما يتعلق المسار أساسًا بضغوط العمل، يُوثق كلاهما مع المصدر والتاريخ. الاختلاف نفسه معلومة، وليس خطأ في التقرير. لا يمحو Hysio ذلك الاختلاف؛ ويعود إليك تقدير معناه بالنسبة إلى التوجه العلاجي. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
تُدرج معلومات إطار التقييم وفترة العلاج، والأهداف ومسارها ووجهة نظر متلقي الرعاية بشأنها، والتدخلات المنفذة مع الاستجابة وبيانات القياس، ومعلومات المخاطر المرتبطة بالمصادر. ويلي ذلك تقييمك المهني وقرارك، وهدف تسليم المعلومات مع المستلم والموافقة التي نوقشت، وأخيرا الاستمرارية والاتفاقات والنقاط المفتوحة. ولا يُدرج ما لم يرد في المحادثة أو في مصدر مرتبط بمسار الرعاية. وأنت من يحدد ما يتلقاه المستلم في النهاية. [1] [4] [6] [7]
يكون القرار صريحًا عندما يُعبّر عنه أثناء اللقاء، لا عندما يبقى مجرد فكرة: يُذكر القرار وأساسه وما يعنيه للمتابعة. ويُقال ذلك بصوت مسموع، حتى إذا تعلق الأمر بالعدول عن خطوة أو تأجيلها إلى لقاء لاحق. وما بقي اعتبارًا يندرج ضمن الاعتبارات المهنية، لا ضمن الاتفاقات. لا يحول Hysio اعتبارًا إلى قرار، وتعود إليك حماية هذا الحد قبل الحفظ. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
تتسم بحساسية إضافية بيانات الأطراف الأخرى والعلاجات السابقة والسلامة ومجالات الحياة الواقعة خارج طلب المساعدة، مثل العمل أو الدين أو الحياة الجنسية أو التعامل مع الجهات القضائية. ولا يُدرج منها إلا ما يلزم لهذا العلاج، بالكلمات المستخدمة في المحادثة. ويُوصف الطرف الآخر بأكبر قدر ممكن من التحفظ، مع إمكانية إرجاع الوصف إلى متلقي الرعاية الذي تحدث عنه. لا يقدر Hysio هذا التناسب بنفسه؛ وأنت من يحدد ما يُدرج في الملف وما يُستبعد. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
يُذكر كاتب الخطاب الخارجي وتاريخه وما ورد فيه حرفيًا مما يهم هذا اللقاء. يُوضع ذلك ضمن معلومات المصادر، لا بين ملاحظاتك الخاصة. ويُخصص للقياسات السريرية سطر مستقل يتضمن اسم الأداة وإصدارها وتاريخ تطبيقها ومن قام بذلك. إذا تعارض الخطاب مع قياس، يبقى كلاهما مع تاريخه. لا ينسخ Hysio استنتاجًا من خطاب إلى صياغتك؛ فهذا التقدير يعود إليك. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
يقع الحد عند الحكم المهني. لا يضع Hysio بصورة مستقلة تشخيصًا أو تصنيفًا وفق DSM أو فرضية، ولا يقدر خطرًا، ولا يتخذ قرارًا علاجيًا. ينظم Hysio فقط ما وثقه مصدر أثناء اللقاء؛ وتعود إليك مراجعة النص وتحديد ما يُدرج في الملف. ولا يرد تصنيف أو استطباب إلا كقول منسوب إلى مصدره. ويُوضح في الملف أي مصدر قدم المعلومات وأي تقييم أجريته بنفسك. [1] [2] [3] [4] [6] [7]
لا يلتزم Hysio بقائمة ثابتة. المناسب هو ما يشيع في عيادتك ونوقش أثناء اللقاء: استبيانات خاصة بالشكاوى، ومقاييس للأداء العام، وقياسات متكررة لمتابعة المسار. ليس العامل الحاسم اسم الأداة، بل بقاء اسم الأداة وإصدارها وتاريخ تطبيقها ومصدرها والنتيجة الحرفية وتفسيرك منفصلة. لا يحسب Hysio أو يقارن بالمعايير أو يفسر شيئًا بنفسه. وأنت من يحدد أي قياس له دلالة لهذا المسار. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
يُوصف السلوك والأقوال، لا معناها. مثلًا: يقول متلقي الرعاية إنه يستيقظ أبكر منذ 3 أسابيع، وأفاد اليوم بأنه أمضى ليلتين دون نوم. وينبغي تجنب الكلمات التي تحمل حكمًا بذاتها، مثل «تدهور» أو «انتكاسة»، إلا إذا استخدمها متلقي الرعاية ووُثقت كاقتباس. ويُضاف التاريخ والمصدر. أما رأيك في هذا المسار، فمكانه ضمن اعتباراتك المهنية. لا يضيف Hysio اتجاها إلى الملاحظة. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
ترد معلومات المخاطر واتفاقات السلامة في قسم مستقل، كي لا تضيع بين الملاحظات الأخرى. في تقرير الجلسة، يكون ذلك قسم معلومات القياس والمخاطر؛ وفي تقرير التقييم وتسليم المعلومات، قسم معلومات المخاطر المرتبطة بالمصادر. وتُفصل إجابة متلقي الرعاية وملاحظتك الخاصة وعامل الخطر أو الحماية المذكور وحكمك على الخطر، مع المصدر والوقت. الصمت لا يُعد ملاحظة سريرية. ولا يضيف Hysio مستوى خطر أو طمأنة أو درجة استعجال. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
أدرج ما قيل في اللقاء: أي مادة أو أي دواء طُرح، ومن ذكر ذلك، ومنذ متى. ولا يُضاف الاسم والتركيز والجرعة والتكرار إلا كما ذُكرت أو قُدمت. وافصل الاستعمال المُبلغ عنه والأثر والعرض الجانبي والقرار المهني بعضها عن بعض. أخصائي علم النفس في الرعاية الصحية لا يصف الأدوية، لذا تبقى هذه معلومات مصدر لا نصيحة. ولا يقترح Hysio أبدًا دواء أو جرعة أو تغييرًا. وإذا تطلب الوضع تنسيقًا مع الطبيب الواصف، فسجل ذلك بوصفه اتفاقًا. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
إذا أُجري القياس السريري لكن لم تتوفر نتيجة، يُوثق أنه أُجري مع التاريخ وسياق المصدر. وتُترك النتيجة فارغة أو يُشار إلى أنها غير موثقة؛ فلا يختلق Hysio درجة أو تفسيرًا أو مشورة. ويراجع أخصائي علم النفس في الرعاية الصحية النص ويحدد ما يُدرج في الملف. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
يبقى التعارض ويسمى بوضوح. تُدرج الروايتان في التقرير مع مصدر كل منهما وتاريخها، ويُوضح اختلافهما كي يمكن التحقق من النقطة. ويُستفسر بمزيد من التفصيل أثناء اللقاء إن أمكن، وتُوثق الإجابة كجملة مصدر جديدة، لا كتصحيح للقديمة. ولا يحل محل المعلومة إلا تصحيح لاحق واضح يتعلق بها. لا يختار Hysio أي مصدر هو الصحيح ولا يصوغ حلًا وسطًا؛ ويعود إليك تقدير الدلالة. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
يُوصف ما فعلته فعلًا في هذه الجلسة، مع فصله عما اقترحته. ويُذكر التدخل كما نُفذ، والهدف المرتبط به، واستجابة متلقي الرعاية له، بكلماته أو بسلوك قابل للملاحظة. المقترح الذي لم يُنفذ بعد يندرج ضمن الاتفاقات والمتابعة؛ ويبقى الاختبار المعلن نية. لا يحول Hysio النية إلى إجراء منفذ. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
يُوضع الهدف والقياس وقول متلقي الرعاية جنبًا إلى جنب، ويبقى الاستنتاج لك. ويُوثق ما تم منذ المرة السابقة وما لوحظ بشأنه، مع التاريخ. إذا غابت معلومات المقارنة، يبقى وصف المسار وصفيًا ولا يُكتب أن هناك تقدمًا أو ثباتًا أو انتكاسة. ويُوضح في اعتباراتك المهنية صراحة استنتاجك والمعلومات التي استند إليها. لا يحسب Hysio تغيرًا ولا يصوغ نتيجة لم يُعبّر عنها. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
تلزمك المصطلحات التي تفصل الطلب والشكوى والدلالة: طلب المساعدة وسؤال الإحالة، والتاريخ المرضي المأخوذ من الشخص والتاريخ المأخوذ من الآخرين، ومسار الشكاوى، والأداء والسياق، والصياغة المهنية والتوجه العلاجي. تُستخدم هذه الكلمات كما هي معتمدة في مجموعتك المهنية، دون تحميلها معنى لم تدعمه المحادثة. وينبغي تجنب المصطلح التصنيفي عندما لم يرد سوى وصف. ينقل Hysio مصطلحاتك المهنية ولا يختار مصطلحًا أشد دلالة بنفسه. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
راجع أربعة أمور. هل يصح المصدر عند كل جملة، أي متلقي الرعاية أو الجهة المحيلة أو مصدر آخر أو أنت؟ هل يرد التاريخ والسياق مع القياسات والرسائل والاتفاقات؟ هل يبقى تفسيرك منفصلًا بوضوح عما لوحظ؟ وهل يخلو النص مما لم يُنطق به، من طلب المساعدة إلى اتفاق السلامة؟ بعد ذلك تقيّم هل تؤدي المصطلحات المهنية المعنى، وهل ينتمي النص إلى هذا الملف. يقدم إعداد التقارير بالصوت مقترحًا، وأنت تحدد المحتوى النهائي. [1] [2] [3] [4] [6] [7] [8]
ينبغي البدء بطلب الرعاية وصياغة طلب المساعدة بكلمات متلقي الرعاية. ويُوثق إلى جانبه مسار الشكاوى والسياق وأي قياسات سريرية، مع مصدر كل منها. يضع Hysio هذه المعلومات جنبًا إلى جنب. ويراجع أخصائي علم النفس في الرعاية الصحية المقترح ويضيف التفسير المهني ويحدد ما يندرج في الملف. ويبقى مسار الشكاوى ووجهة نظر متلقي الرعاية والقياسات السريرية ضمن سياق المصدر نفسه، كي يمكن لمحادثة لاحقة البناء عليه. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
تعني الأقسام الثابتة أنك لا تفكر في كل مرة من جديد أين يوضع الشيء. وهذا يبقي الأعمال الإدارية بالذكاء الاصطناعي منظمة. فطلب المساعدة في المكان نفسه دائمًا، فيجده الزميل أو تجده أنت دون قراءة التقرير كله. ولأن للمصدر والملاحظة والتفسير أجزاء خاصة، يظهر فورًا ما ينقص. وفي اللقاء التالي تبني على التقسيم نفسه وتقارن المسار. يملأ Hysio الأقسام بما نُطق به، وأنت تقيّم هل الصورة صحيحة. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
مراجعتك الشخصية للصيغة المقترحة مطلوبة دائمًا قبل حفظ أي شيء. يبدأ ذلك برواية متلقي الرعاية، وتوضع إلى جانبها معلومات الجهة المحيلة، ثم تصاغ موازنتك الخاصة. يمكن أن يجمع Hysio المصدرين، لكنه لا يضع تشخيصًا أو تصنيفًا وفق DSM أو تقديرًا للخطر أو قرارًا علاجيًا. تُناقش جوانب عدم اليقين وتبقى كذلك. ولا يكتسب انطباع منفرد معنى دون السؤال والظروف اللذين نشأ فيهما. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
لا. لا يتولى Hysio قرارًا تشخيصيًا أو علاجيًا، ولا يضع تصنيفًا وفق DSM أو تشخيصًا أو تقديرًا للخطر أو قرارًا علاجيًا. لكن يمكن للمنصة تنظيم جمل المصادر وخطوات المتابعة التي نوقشت. ويراجع أخصائي علم النفس في الرعاية الصحية المنشأ والسياق، ثم يعتمد الصياغة المهنية. ولا يحول ملخص منظم لمسار الشكاوى ووجهة نظر متلقي الرعاية والقياسات السريرية عدم اليقين إلى حقيقة مهنية مثبتة. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
سجل الاستبيان وتاريخ تطبيقه والدرجة كما قُدمت، مثل OQ-45 أو SQ-48. وضع ما يقوله متلقي الرعاية عن النتيجة وتفسيرك في موضع منفصل. لا يحسب Hysio شيئًا ولا يطبق معايير، وأنت تحدد ما يعنيه القياس للعلاج. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
لا تأتي هذه الحدود من Hysio. بل ترد في مدونة المهنة السارية على تسجيلك المهني، وفي القواعد القانونية المتعلقة باتفاقية العلاج، وفي اتفاقات إدارة الملفات الخاصة بمؤسستك. لذلك لا يُوصف في التقرير إلا من قدم المعلومة ومتى، وما الموافقة أو الحدود التي وردت في الحديث. لا يستخلص Hysio من ذلك استنتاجًا قانونيًا. وعند الشك، تبقى النقطة مفتوحة إلى أن تنتهي مراجعتك الشخصية لها. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
إذا لم يناسب أي تقسيم اللقاء، فسجل ما ينقص واتبع مسار التقرير الخاص بك. واترك النقطة المفتوحة ظاهرة. لا يخترع Hysio بيانات تقييم أولي ولا يختار صيغة مهنية أخرى. ويقيّم أخصائي علم النفس في الرعاية الصحية المصدر، ويسجل سبب الاختلاف، ويحدد الملاحظة النهائية. واكتب باختصار أي مسار تتبعه في عيادتك عندئذ. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
بعد محادثة في وقت مزدحم، ينبغي أولًا إعداد ملاحظة موجزة عن طلب الرعاية وطلب المساعدة والمتابعة. وتُربط كل نقطة بمتلقي الرعاية أو الجهة المحيلة أو ملاحظتك الخاصة. يستطيع Hysio المساعدة في الترتيب. ويراجع أخصائي علم النفس في الرعاية الصحية التاريخ والسياق والصياغة ويحذف الافتراضات قبل تحديث الملف. وهكذا يستطيع الزميل العثور على مصدر مسار الشكاوى ووجهة نظر متلقي الرعاية والقياسات السريرية، وعلى المتابعة المعلقة. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يوثق المجالان النوع نفسه من اللقاء، لكن الدور المهني يختلف، ومعه وزن العناصر في التقرير. في علم النفس في الرعاية الصحية، يأتي توضيح طلب المساعدة والشكاوى والأداء والسياق في المقدمة، مع صياغتك المهنية في قسم مستقل. ولعلم النفس السريري ملف مهنة مستقل داخل Hysio، بصيغ تقارير خاصة به. ينظم Hysio معلومات المصادر فقط ولا يوسع الصلاحيات المهنية. ويتبع دورك تحديد أي تقدير بشأن وجهة نظر متلقي الرعاية وأدائه يُوثق. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
يُظهر التوثيق المرتبط بالمصدر هل الجملة من متلقي الرعاية أم من الجهة المحيلة أم من الأخصائي. ويستطيع Hysio أن يرتب طلب المساعدة ومسار الشكاوى والسياق بوضوح. ويحرس الأخصائي التفسير المهني، ويتحقق من وجهة الملف، ويحدد أي استنتاج مسوغ وأي استنتاج غير مسوغ. وهكذا يبقى واضحًا للزميل أين ينتهي المصدر وأين يبدأ تفسيرك. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
ينشئ Hysio التقرير. وتبقى مسؤولية ما يُحفظ في الملف لك.